剖宫产瘢痕子宫妊娠患者应用宫腔镜下清宫术联合UAE的治疗效果分析及其预后质量的影响

叶春杰 祝晓丽

【摘要】 目的：探讨剖宫产瘢痕子宫妊娠患者应用宫腔镜下清宫术联合子宫动脉栓塞（UAE）的治疗效果分析及其预后质量的影响。方法：选取2016年1月-2017年2月到本院进行治疗的400例剖宫产瘢痕子宫患者为研究对象，按照随机分组的方式将其分为对照组和研究组两组，每组各200例。对照组患者应用常规宫腔镜清宫术进行治疗，研究组患者应用宫腔镜下清宫术联合UAE进行治疗。结果：治疗前两组患者体内β-hCG水平以及病灶最大直径无明显区别（P>0.05），治疗后研究组患者β-hCG水平显著低于对照组患者，同时病灶最大直径也显著低于对照组患者（P<0.05）；对照组患者术中出血量、手术时间以及住院天数均显著高于研究组患者（P<0.05）；研究组患者hCG降至正常时间、病灶消失时间以及月经复潮时间均显著短于对照组患者（P<0.05）；研究组患者并发症出现率显著低于对照组患者（P<0.05）。结论：本院在对剖宫产瘢痕子宫妊娠患者的治疗中发现，患者应用宫腔镜下清宫术联合UAE治疗效果理想，在临床上应当进一步推广应用。

【关键词】 剖宫产； 瘢痕子宫； 子宫动脉栓塞

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of hysteroscopy and uterine arterial embolization （UAE） on the treatment of uterine pregnancy with cesarean section.Method：400 patients with scar uterus who underwent cesarean section from January 2016 to February 2017 were treated as subjects，they were divided into control group and study group according the random number table method，200 cases in each group.The control group was treated with routine hysteroscopy.The study group was treated with hysteroscopy and UAE.Result：Before treatment，there were no significant differences in two groups of β-hCG level and maximal diameter（P>0.05）；after treatment，the maximal diameter and β-hCG level in study group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The intraoperative bleeding， operation time and hospitalization days of control group were significantly higher than those in the study group（P<0.05）.In the study group，hCG decreased to normal time，lesion disappearance time and menstrual cycle time were significantly shorter than those in control group（P<0.05）.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of uterine scar uterus in cesarean section，we found that patients with hysteroscopy and UAE are the ideal for the treatment，it should be further popularized in clinical practice.

【Key words】 Cesarean section； Scar uterus； Uterine arterial embolization

First-authors address：PLA No.184 Hospital，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.007

瘢痕妊娠是指有過剖宫产史的患者再次受孕时，孕囊或胚胎组织着床在前次剖宫产留下的瘢痕处，威胁胎儿生命以及母体自身健康的一种异位妊娠疾病，在临床上虽较为罕见，但危害性极大[1]。本院在对剖宫产瘢痕子宫妊娠患者的治疗中发现，患者应用宫腔镜下清宫术联合UAE治疗效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年2月到本院进行治疗的400例剖宫产瘢痕子宫患者为研究对象，按照随机分组的方式将其分为对照组和研究组两组。纳入标准：确诊为瘢痕妊娠的所有患者[2]；所有腹痛、阴道不规则出血、停经以及有过剖宫产史的患者；所有血清β-hCG异常或者尿液hCG检测呈阳性的患者；所有经阴道B超检测确诊为子宫峡部的患者[3]；所有存在可见子宫手术瘢痕且超声诊断呈现不均匀回声的患者；经检查所有宫颈管内未发现妊娠囊，子宫附件内未发现包块的患者；所有知情并同意配合的患者[4]。排除标准：除瘢痕妊娠外合并其他类型异位妊娠的患者[5]；经检查身体状况不符合本研究标准的患者；肝肾功能严重不全合并其他严重内脏疾病的患者[6]；患有精神类疾病或不能正常进行交流的患者；因各种原因未完整参与整个研究的患者；对本研究所用药物过敏的患者[7]。本研究已经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者使用宫腔镜手术进行治疗，具体操作如下：术前给予患者静脉丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司 批准文号：国药准字号H20123138）麻醉，手术开始时建立静脉通路缩宫素（生产厂家：陕西源泰生物科技有限公司）20U与0.9%生理盐水（生产厂家：南通凯恒生物科技发展有限公司）500 mL混合给药[8]。采用直型硬性官腔检查镜（生产厂家：徐州市恒大电子有限公司）进行常规检查后，向患者子宫内注射5%的葡萄糖（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，规格：250 mL/瓶，批准文号：国药准字H51020636）进行膨宫直至子宫压力升至100 mm Hg[9]。观察患者子宫形态以及孕囊周围组织情况，使用7号吸头负压在100～300 mm Hg压力下进行吸宫。一周后行宫腔镜检查，使用刮匙轻柔搔刮宫腔蜕膜或坏死组织[10]。若操作过程中出现活动出血应立即给予患者电凝止血，将剥离的宫腔组织送至病理室進行检查[11]。患者术后行刮出组织送病理检查。术后行血β-hCG检查，3 d/次，术后1个月进行彩超复查，直至β-hCG水平恢复正常[12]。

1.2.2 研究组 患者行子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术进行治疗，具体操作如下：术前同样给予患者静脉丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字号H20123138）麻醉，借助数字减影血管造影仪在患者右侧股动脉内置入导管，并将导管送至患者左侧子宫动脉，行子宫动脉造影[13]。观察患者病灶供血情况以及子宫动脉有无潜在交通支及动静脉瘘[14]。随后使用明胶海绵栓塞（生产厂家：河南省圣吉安医疗器械有限公司，生产许可证：国食药监械（准）字2014第3771065号）后再次行子宫动脉造影，以确定栓塞完全[15]。用相同方式处理右侧子宫。双侧子宫均完成栓塞后穿刺侧行下肢制动6 h，在穿刺点实行加压包扎法同时给予患者广谱抗生素（生产厂家：武汉荆楚陈氏医药化工有限公司）以预防感染[16]。术后根据患者情况在1～3 d内行宫腔镜清宫术，手术方法与过程与对照组一致。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前后β-hCG水平以及病灶最大直径，并记录分析患者术中、术后相关情况以及患者hCG降至正常时间、病灶消失时间和月经复潮时间，最后记录两组患者术后并发症的出现情况[17]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 研究组与对照组中均共有患者200例，对照组患者年龄27～42岁，平均（34.13±1.02）岁，平均孕次（4.21±0.21）次，平均停经时间（57.42±4.33）d，平均距上次剖宫产的时间（3.15±1.20）年。对照组患者年龄26～41岁，平均（35.24±1.22）岁，平均孕次（3.44±1.12）次，平均停经时间（57.24±2.34）d，距上次剖宫产的时间（3.23±0.22）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后β-hCG水平以及病灶最大直径比较 治疗前两组患者体内β-hCG水平以及病灶最大直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后研究组患者β-hCG水平显著低于对照组患者的同时病灶最大直径也显著低于对照组患者（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者术后相关情况比较 对比分析行两种方式进行手术患者的术后相关情况，结果显示对照组患者术中出血量、手术时间以及住院天数均显著高于研究组患者（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者术后hCG降至正常时间、病灶消失时间以及月经复潮时间比较 对比分析两组患者hCG降至正常时间、病灶消失时间以及月经复潮时间，结果显示研究组患者各项恢复时间显著短于对照组患者（P<0.05），见表3。

2.5 两组患者并发症出现情况对比 对比分析两组患者术后并发症的出现情况，结果显示研究组患者并发症出现率显著低于对照组患者（P<0.05），见表4。

3 讨论

瘢痕妊娠是剖宫产远期并发症的一种，近年来随着剖宫产数量的不断增多，其发病率也呈现出升高趋势[18]。据相关文献报道瘢痕妊娠的发生率为虽不高，但其约占所有异位妊娠的6.1%，在患者分娩过程中若不能正确处理，不但很容易造成产妇子宫破裂性大出血严重威胁患者的生命健康，还给患者家庭带增加了沉重的经济负担[19]。目前。临床上并未确定治疗瘢痕妊娠的统一标准，一般主要根据患者孕龄、子宫受损程度以及生育意愿采取相应措施进行治疗[20]。现应用范围较广的治疗方法主要有药物治疗、宫腔镜手术、子宫切除术、子宫动脉栓塞术等。瘢痕妊娠临床早期症状不明显且复杂多变，导致其临床诊断较为困难[21]。瘢痕妊娠若治疗不及时，极易造成子宫破裂大出血，对产妇以及胎儿的生命造成威胁。因此，瘢痕妊娠的早期诊断为治疗关键[22]。临床上治疗瘢痕妊娠的方法有药物治疗，但其治疗时间较长而且只能用于病情早期、无子宫破裂预兆且病情稳定的患者[23]。除此之外，传统的病灶切除术以及腹腔镜手术则存在术中出血量大、对子宫损伤大以及限制患者生育能力等弊端[24]。腹腔镜下清宫术联合UAE治疗为近几年在瘢痕妊娠治疗上一种新的探讨，并且本研究发现行腹腔镜下清宫术联合UAE治疗的患者术中出血量、手术时间以及住院天数均显著低于行腹腔镜治疗的患者（P<0.05）。这主要是因为子宫栓塞术使用具有良好生物兼容性的明胶海绵颗粒为手术栓塞剂，其可以暂时阻断病灶血流供应但不会对子宫正常毛细血管网造成损伤，可以有效保护子宫其他组织的功能结构[25]。此种栓塞在2～3周内在患者体内自行降解，对子宫正常功能没有不良影响。子宫栓塞术结束后1～3 d内实行腹腔镜清除术效果良好，这主要是因为此时海绵栓塞尚未完全溶解可有效控制子宫出血情况，降低手术大出血概率，缩短清宫时间以及住院时间，更有利于患者的恢复[26]。本研究结果显示治疗前两组患者体内β-hCG水平以及病灶最大直径无明显区别（P>0.05），治疗后研究组患者β-hCG水平显著低于对照组患者，同时病灶最大直径也显著低于对照组患者（P<0.05）。临床上将β-hCG水平作为判定瘢痕妊娠治疗效果的指标之一，其表达水平的降低能够直接反应瘢痕妊娠的恢复[27]。本研究显示研究组患者hCG降至正常时间、病灶消失时间以及月经复潮时间均显著短于对照组患者（P<0.05），同时研究组并发症的出现率也显著低于对照组患者（P<0.05）。宫腔镜下清宫术联合UAE治疗可以显著提高治疗效果，而且在一定程度上来说更加安全可靠，这主要与其对子宫正常功能影响小相关[28]。有关研究表明宫腔镜下清宫术联合UAE治疗可以有效降低患者术后并发症的出现率并且更有利于患者的后期恢复，对患者再次受孕基本无影响。

综上所述，剖宫产瘢痕子宫妊娠患者应用宫腔镜下清宫术联合UAE治疗效果理想，在临床上应当进一步推广应用。

参考文献

[1]陶静，洪莉.不同宫腔镜下行清宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的效果及预后分析[J].中国妇幼保健，2017，32（17）：4311-4314.

[2]张秀丽，吕化.双侧子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果分析[J].中国计划生育和妇产科，2015，7（5）：67-70.

[3]郑俊清，韩艳.子宫动脉栓塞术应用于子宫瘢痕妊娠清宫的临床疗效[J].西北国防医学杂志，2017，34（2）：106-110.

[4]王素华.剖宫产切口瘢痕妊娠患者采用宫腔镜及子宫动脉栓塞术联合治疗的效果及安全性分析[J].中国内镜杂志，2016，22（9）：84-87.

[5]李鲁宏，洪文婷，蔡佩雅，等.子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效及优势分析[J].中国妇幼保健，2016，31（8）：1775-1776.

[6]韩艳，张俊娣，杨露.子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠清宫效果的影响及安全性[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（2）：29-32.

[7]莫坚，黄建邕，黄英梅.选择性子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2017，16（8）：800-803.

[8]任冉.剖宫产切口瘢痕妊娠患者行宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗的临床疗效观察[J].中国妇幼保健，2016，31（23）：4992-4995.

[9]聶东云，陈素文.子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠的临床效果观察[J].临床误诊误治，2017，30（11）：86-89.

[10]胡玉芹，刘萍，梁伟国，等.子宫动脉栓塞术后清宫与腹腔镜下病灶切除术在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].河北医科大学学报，2015，36（9）：1026-1029.

[11]王光伟，刘晓菲，王丹丹，等.选择性子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠67例临床分析[J].中华妇产科杂志，2015，32（8）：576-581.

[12]范佳颖，谢静颖，卢燕玲，等.宫腔镜联合清宫术治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠32例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，23（7）：693-696.

[13]李娟，干晓琴，林海，等.宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠前不同预处理方式的疗效分析[J].实用妇产科杂志，2016，32（9）：705-708.

[14]李艳，陈文玉，凡利俊.剖宫产瘢痕妊娠子宫动脉栓塞后治疗方法的探讨[J].实用临床医药杂志，2015，19（23）：130-132.

[15]胡乔飞，李长东，陈素文，等.不同手术方式治疗剖宫产瘢痕妊娠术后人绒毛膜促性腺激素的变化趋势[J].中华医学杂志，2016，96（29）：2332-2335.

[16]韩丽萍，胡庆红，Hada Abha，等.子宫动脉栓塞术后宫腹腔镜联合治疗瘢痕妊娠的临床研究[J].中国妇幼保健，2016，31（4）：874-876.

[17]谭明华，高阳，耿兮溪，等.10例剖宫产瘢痕妊娠人流术失败后的临床处理[J].解放军医学院学报，2016，37（7）：731-734.

[18]戴巍，沈晓红，汪清.剖宫产切口妊娠的临床诊疗探讨[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（1）：64-66.

[19]于晓明，关菁，樊俊华，等.宫腔异常与剖宫产瘢痕妊娠的相关性分析[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（1）：44-46.

[20]汪永平，胡红文，温勇坚，等.子宫动脉栓塞术在综合治疗高风险子宫瘢痕妊娠中的作用[J].中国介入影像与治疗学，2016，13（1）：21-24.

[21]陈晶晶，安慧蒙.宫腔镜在特殊部位异位妊娠中的应用价值[J].实用妇产科杂志，2017，33（6）：414-416.

[22]姚秀华，祝文峰，黄卓敏，等.中期妊娠合并胎盘植入的临床分析[J].现代妇产科进展，2015，11（9）：681-684.

[23]阿斯燕·努斯拉提，林开清，林俊.子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠大量阴道出血的影响因素分析[J].中国计划生育学杂志，2016，24（12）：828-831.

[24]王捷文，李红雨.子宫动脉栓塞术结合宫腔镜清宫和甲氨蝶呤结合宫腔镜清宫治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效对比[J].中国临床医生杂志，2017，45（6）：105-106.

[25]田轶，广会娟，李海侠.宫腔镜联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床观察[J].中国妇幼健康研究，2017，28（4）：416-418.

[26]刘志玲，梁春燕，付爱民，等.宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（20）：2204-2206.

[27]龚宝兰，刘莹，王小丽，等.宫腔镜手术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用[J].中国妇幼保健，2017，32（19）：4690-4692.

[28]谭明华，赵军，耿兮溪，等.不同术式联合治疗复杂剖宫产瘢痕妊娠的效果[J].中国医药，2016，11（5）：724-728.

（收稿日期：2018-08-20） （本文编辑：周亚杰）