类风湿关节炎中医证候分型研究进展

吴闵 姚晓玲 姚血明 宁乔怡 陆道敏 马武开

【摘 要】 类风湿关节炎有着较高的发病率、复发率、致残率。辨证论治是中医学的精华，是类风湿关节炎治疗的主要手段，辨证分型是决定疗效的关键因素。从地域分布、实验室指标、超声和影像学检查等方面对类风湿关节炎中医证候分型的影响因素进行分析。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医证型；研究进展；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。RA不仅可导致关节病变，还可累及全身脏器，具有发病率高、复发率高和致残率高的特点，对患者及家属的生活和工作造成严重的影响。RA属中医学“痹病”“尪痹”“顽痹”“历节风”等范畴。随着科技进步及临床实践研究的深入，中医药在RA治疗上取得了很大的进展。辨证论治作为中医体系的精髓，其所表现的证型是辨证论治的前提。当前各医家关于RA证候分型存在着一定的分歧，在一定程度上阻碍了中医对RA的精准治疗。因此，对影响RA证候分型的相关因素进行研究显得尤为重要。本文就近年来RA中医证候分型研究进展进行综述。

1 中医病因病机

RA的病因病机较为复杂，正气不足为主导因素[1]，《素问·刺法篇》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”其发病条件为外邪侵袭。娄多峰[2]认为，RA的主要病因病机是“正虚、邪侵、痰瘀”，其病机的关键是痰浊血瘀，由于禀赋不足，劳逸过度，病后产后致正虚，风寒湿等邪气侵袭人体，痹阻筋骨肌肉。脾胃为气血生化之源，后天之本。李东垣《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生。”则脾胃亏虚也是RA的重要病因病机[3-6]。姜泉等[7]认为，湿热瘀阻是RA的核心病机，但是脾胃贯穿病程的始终。侯雷等[8-9]认为，正虚为本，外感为标，痰瘀阻络日久、邪毒内阻筋骨关节肌肉而成痹病。“百病多由痰作祟”“怪病生于痰”，感受外邪，损伤脾胃，脾胃不能运化水湿，痰浊内阻[10]。张锦花等[11]认为，情志不畅导致气机逆乱、郁结，久而化热，与风寒湿等外邪合而为痹。综上可知，目前多数学者认为，RA的病因病机主要是机体正气亏虚，不能抵抗外邪（風、寒、湿等）侵袭，内伤情志与风寒湿等邪气痹着筋骨肌肉，损伤脾胃，不能运化水谷精微物质，则气血运行不畅，久致痰瘀阻络而为痹病。

2 辨证分型

目前，RA的中医证型分型尚未统一，《中药新药临床研究指导原则》将RA分为湿热痹阻、寒湿痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻络、肝肾两虚、气阴两虚6型[12]；国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》将RA分为风湿寒阻、风湿热郁、痰瘀互结、肝肾阴虚、肾虚寒凝、气血亏虚6型。各学者也持有不同的观念。何羿婷等[13]将RA分为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、肝肾亏损兼痰瘀互结4大常见证候类型。娄多峰[14]通过数十载的临床经验总结，运用“虚邪瘀”理论对RA进行辨证论治，将其分为气血亏虚证、风寒湿痹证、寒邪痹阻证、风湿热痹证、热邪痹阻证、寒热错杂证、瘀血痹阻证。郭会卿[15]通过疾病发展过程对RA辨证分型，根据RA的分期将其分为湿热痹阻证（初期、活动期），寒湿痹阻证（中、早期），脾胃虚寒证（中、后期），肝肾亏虚证（稳定期和晚期）。姜小帆等[16]通过收集近15年RA的文献资料，依据证候要素将其证型分为风寒湿痹证、湿热痹阻证、风湿热痹证、痰瘀痹阻证、寒湿痹阻证、气血两虚证、肝肾阴虚证。张锟等[17]对近年文献进行研究，将RA分为风寒湿证、风湿热证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证、气血不足证。侯雷等[18]通过对RA中医证候文献研究，将RA分为湿热阻络型、风寒湿痹型、风湿热痹型、寒湿阻络型、痰瘀互结型及肝肾两虚型。由此可知，目前各学者对RA的辨证分型主要是根据个人临床经验总结、疾病的发展过程及文献研究整理等，主要证型有风湿热痹证、风寒湿痹证、寒湿痹阻证、痰浊交阻证、肝肾亏虚证及气血不

足证。

3 中医证型与各因素的关系

3.1 RA中医证型与地域的分布关系 地域因素是影响疾病的重要环节，不同的地域分布影响RA的中医证型，并对中医的辨证论治产生重要的影响，正如《素问·异法方宜论》曰：“东方之域，其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡；西方者，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内；北方者，其民乐野处而乳食，藏寒生满病；南方者，其民皆致理而赤色，其病挛痹；中央者，其病多痿厥寒热。”刘维等[19]通过对RA中医证候地域性分布的文献研究，得出东北地区肾气虚寒证居多，华北及华中地区以湿热痹阻证为主，西南及西北地区寒湿痹阻证占绝对优势。邢丽丽等[20]通过对辽宁地区151例RA患者的中医证候进行回顾性研究，结果发现，寒湿痹阻证患者最多，其次依次是湿热痹阻证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、血瘀痹阻证，其中女性RA患者肝肾阴虚证比例较大。古结乃特汗·拜克里木等[21]通过对171例新疆少数民族RA活动期的中医特征进行研究，发现该地区寒湿痹阻证最为多见，肝肾阴虚证比例较其他地区高。彭江云等[22]对云南地区1120例RA患者进行统计分析，发现云南地区RA证候实证较多，主要以风寒湿痹证、寒热错杂证、湿热阻络证和瘀血痹阻证为主，且风寒湿痹证所占比例最大。虚证相对较少，以气血两虚证、肾阳亏虚证、阴虚内热证、气阴两虚证为主，以气阴两虚证为多，女性所占虚证比例较大。因此，RA的中医证型与地域分布有着密切的相关性，考虑可能与该地区的气候、饮食、生活习惯有关。

3.2 RA中医证型与实验室指标的关系 目前，越来越多的实验室检查对RA临床诊治有着重要指导作用。于秀明等[23]对210例RA患者进行研究分析，检测出类风湿因子（RF）阳性率以瘀血痹阻型最高，抗瓜氨酸合成蛋白抗体（CPA）、抗核周因子（APF）阳性者湿热痹阻型明显高于其他证型，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达阳性者以寒湿痹阻型最高。李勇军等[24]对80例女性RA患者进行分析研究，发现中医热证患者红细胞沉降率（ESR）与C-反应蛋白（CRP）较中医寒证高，即活动期RA热证较寒证多，为寒热证的分型提供了一定价值。尹虹等[25]对186例RA患者的APF和TNF-α进行检测，发现APF阳性者湿热痹阻型所占比例高于瘀血痹阻型，TNF-α则是寒湿痹阻型所占比例高于肝肾阴虚型和瘀血痹阻型。马明坤等[26]对76例RA患者进行研究分析，认为ESR与CRP阳性者湿热痹阻型占较大比例。王林等[27]则认为，RA患者体内D-二聚体升高多见于实证的患者，而且与传统活动期RA的炎症指标存在显著的正相关性，为中医辨证论治提供了依据。葛瑶等[28]通过相关研究，得出RA患者湿热痹阻证抗CCP抗体阳性率较其他证型高。以上研究表明，RA中医证型与实验室指标有一定的相关性，即某些炎症指标对临床中医证型的寒热虚实有着一定的指导意义。

3.3 RA中医证型与影像学的关系 影像学检查能够更直观地看到病变部位的变化，是中医学望诊的延伸，对RA的中医证型分型有一定的指导意义。RA的X线分为四期[29]，Ⅰ期无骨质破坏性改变；Ⅱ期显示骨质疏松，可有轻度软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏；Ⅲ期显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏；Ⅳ期显示纤维性或骨性强直。孙忠皆[30]通过对RA患者的影像学研究发现，X线征象有关节近端肿胀、呈梭形对称性改变者多属于风寒湿痹阻型；有对称性肿胀、关节间隙增宽、骨质损害者多属于风热湿痹型；痰瘀交阻证及虚证则X线有骨质严重损害，并伴骨质疏松。庄明东等[31]则认为，中医风寒湿痹与风湿热痹属于实证期，X线影像学未出现明显的骨质破坏，以Ⅰ期、Ⅱ期为主，提示风寒湿等邪气痹阻经脉，停留于关节，主要以炎性表现为主。痰瘀交阻与气血亏虚以Ⅱ期、Ⅲ期为主，提示气血不足，运行无力，痰湿内生而侵袭筋骨。肝肾阴虚与肝肾阳虚以Ⅲ期、Ⅳ期为主，肝肾亏虚则筋骨濡养不足，出现纤维性或骨性强直，与何卫等[32-33]的研究基本相符。由上可知，通过X线检查，明确是否有骨质破坏，一方面可作为RA分期依据，另一方面间接表明RA由实到虚的病情发展过程，但不能仅凭X线表现决定中医证型，应与中医四诊相结合。

3.4 RA中医证型与超声检查的关系 超声具有无辐射，易于重复操作，且相对较经济等优点，是RA患者首选的检查方法，可准确探测到滑膜血管及血流信号的强弱，能精确反映关节滑膜炎症[34]。关节超声对于RA患者滑膜炎及骨损害的诊断优于X线[35]，在临床中使用也相对较多。傅景霞[36]对180例RA患者的腕关节超声研究发现，滑膜增厚最明显的是湿热瘀阻证，寒湿痹阻证及风湿痹阻证次之，最轻的是气阴两虚证及肝肾不足证，且在实证阶段患者的腕关节滑膜内血流信号增多，虚证则相对较少，但虚证易发生骨损害。张颖[37]对RA患者腕高频超声研究得出，RA患者关节滑膜厚度与RA中医证候的关系依次为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、瘀血痹阻证。郭玲等[38]认为，RA患者热证炎症反应及血液循环高于寒证，在超声显示下热证的血流信号明显高于寒证。钟玲[39]认为，在超声显示下湿热阻络型患者滑膜炎症反应最重，肝肾不足兼痰瘀互结型骨质破坏较重。由上可知，通过超声判断关节滑膜厚度及血流信号的强弱，并结合中医辨证论治思想，为判断RA中医证型提供了一定的参考价值。

4 结 语

综上所述，目前RA的中医证候主要分为虚实两类，实证主要包括湿热痹阻证、寒湿痹阻证、风寒湿痹证、痰瘀痹阻证，虚证主要有气阴两虚证、肝肾亏虚证、气血不足证。随着西医学和自然科学的进步，影响其证候分类因素不仅仅局限于古代医者的个人经验判断，还与地域分布、实验室指标（如ESR、CPR、APF、TNF-α、D-二聚体等）、超声检查、影像学等密切相关。其中对RA的证候分型不仅使用了常用的医学统计学，更重要的是结合了循证医学、实验室指标、超声医学、影像医学等现代技术，使RA在中医证候分型中做到了精准化，从而更好地发挥中医药治疗RA的优势。但如何把古代医家的经验理论与现代精准医学更好地结合起来，还需要进一步探讨。

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收稿日期：2018-04-25；修回日期：2018-05-30