关节镜下内侧半月板成形术联合内侧副韧带松解术对膝骨关节炎的疗效研究

2018-01-22李冬冬王志伟

风湿病与关节炎 2018年11期

李冬冬王志伟

【摘要】目的：探讨关节镜下内侧半月板成形术联合内侧副韧带松解术对膝骨关节炎的近期疗效。方法：将64例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组采用关节镜下内侧半月板成形术联合内侧副韧带松解术治疗，对照组仅给予内侧半月板成形术，术后均配合功能锻炼。观察术前及术后3个月、术后1年随访时视觉模拟评分法（VAS）评分、Lysholm评分、股胫角（FTA）评分、Kellgren-Laerence（K-L）分级，比较临床疗效。结果：64例患者术后刀口愈合良好，膝关节均未发生血肿。治疗后，2组VAS评分、Lysholm评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗后3个月及1年，2组VAS评分、Lysholm评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。2组K-L分级比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后3个月，FTA评分与治疗前比较，治疗组差异有统计学意义（P < 0.05），对照组差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后1年，FTA评分与治疗前比较，2组差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗后3个月及1年，2组FTA评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：关节镜下内侧半月板成形术联合内侧副韧带松解术松解挛缩的内侧软组织，对缓解膝关节疼痛，提高关节活动度有重要意义。

【关键词】骨关节炎，膝；关节镜；半月板成形术；内侧副韧带；松解術；临床疗效

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）常因膝关节内侧间隙变窄而致膝关节内侧疼痛。其病理特征是膝关节机械力分布失衡，内侧间室承受压力过大，内侧半月板受压位移、撕裂翻转、嵌顿，软骨磨损，久而久之造成膝关节内侧副韧带挛缩，继而诱发和加重关节退变[1]。因此笔者对KOA合并内侧半月板损伤的患者采用关节镜下半月板部分切除及内侧副韧带松解术治疗，并与单纯部分切除内侧半月板术比较，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016年4月至2017年3月在河南省洛阳正骨医院运动医学关节镜科就诊的住院KOA患者64例，男23例，女41例；年龄50～60岁；病程2～30个月；左膝45例，右膝19例（双膝者以较轻侧入选）。采用随机数字表法将64例患者分为治疗组和对照组，每组32例。2组患者在性别、年龄、病程、发病部位等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准按照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007版）》诊断标准[2]；Kellgren-Laerence（K-L）分级诊断标准[3]；半月板损伤MRI分级标准[4]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄50～65岁；③K-L分级Ⅱ～Ⅲ级，膝关节内侧间室变窄；④内侧半月板损伤MRI分级Ⅲ级；⑤愿意接受试验。

1.4 排除标准 ①合并其他风湿病者；②患膝有手术史，或3个月内使用过关节镜检查或关节腔注射者；③患膝关节有感染者；④由神经系统引起的膝关节疼痛者；⑤严重高血压及心肺功能不全或伴有全身严重疾病如肝、肾损害，糖尿病者。

2 方法

2.1 治疗方法治疗组采用关节镜下内侧半月板部分切除及内侧副韧带松解术。硬膜外麻醉下，患者平卧于手术床。取膝关节前内、外侧入路，根据患者半月板损伤情况及类型给予内侧半月板部分切除，尽可能地保存半月板的完整性。在胫骨嵴内侧、胫骨平台下方约3 cm处各开一纵形小口，用小骨膜剥离器骨膜下剥离内侧副韧带深层止点，分别于膝关节伸直位和屈曲位时做外翻试验，根据不同屈伸角度时内侧副韧带的紧张程度做相应松解，以到达伸直位和屈膝位时的间隙平衡。剥离时要确保骨膜连同关节囊及内侧副韧带的完整性，使其呈袖套状，自胫骨近端向远端及后方剥离。注意膝关节间隙的松紧度，渐进性松解，切忌松解过度。充分冲洗止血后，常规缝合，下肢弹力绷带加压包扎。对照组仅采用关节镜下内侧半月板部分切除术。

2组术后当天均行踝泵训练，术后第1天开始行直腿抬高训练，1周后阶梯性术肢抗阻肌力训练。术后2～3 d扶双拐术肢不负重下地活动，2周后逐渐负重去拐行走。1周后开始被动膝关节活动度锻炼。

2.2 疗效评定标准全部患者均在负重位下拍摄膝关节（包括股骨中下段和胫骨中上段）正侧位X线片，测量其股胫角（FTA）。分别于治疗前和治疗后3个月、1年运用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度评分[5]，Lysholm膝关节评分系统[6]、FTA、K-L分级对患者膝关节进行评定。

2.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

患者手术进程均顺利，术后恢复良好，无膝部血肿。3个月后64例患者均得到随访，随访时间3～4.5个月，平均（3.72±0.83）个月，51例患者疼痛明显减轻或基本消失，13例较重患者在劳累、走远路后酸困或轻度疼痛，无夜间痛。1年后63例患者得到随访，随访时间12～14个月，平均（13.25±2.08）个月，12例患者较治疗前呈加重趋势，关节间隙变窄，其余患者较治疗前减轻。

3.1 2组患者治疗前后VAS评分、Lysholm评分比较治疗后，2组VAS评分、Lysholm评分均较治疗前改善（P < 0.05）。治疗后3个月，2组VAS评分、Lysholm评分比较，差异均有统计学意义（t = -3.58，P = 0.003；t = 4.045，P = 0.001）。治疗后1年，2组VAS评分、Lysholm评分比较，差异均有统计学意义（t = -4.13，P = 0.000；t =2.615，P = 0.021）。见表2。

3.2 2组患者治疗前后K-L分级、FTA评分比较治疗后3个月与治疗后1年比较，K-L分级差异无统计学意义（P > 0.05）；2组3个时间点整体差异有统计学意义（χ2 = 4.553，P = 0.033 < 0.05），治疗组Ⅱ级病例明显多于对照组。治疗前，2组FTA评分差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后3个月与治疗前比较，治疗组差异有统计学意义（P < 0.05），对照组差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后1年与治疗前比较，2组差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗后3个月和1年2组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

4 讨论

KOA的发生与多种因素有关，包括年龄、内分泌、体质量、性别、生物力学改变、关节外伤等，其病理表现包括软骨退变、骨赘增生，同时也伴有半月板损伤、关节周围肌腱、韧带和关节囊的粘连与挛缩。软骨退变是骨关节炎最主要的病理改变，其始动因素包括：①膝关节力线的改变，使局部关节压力增大，引起关节软骨代谢环境的紊乱，导致软骨基质的丢失，逐渐出现软骨形态破坏；②各种无菌性炎症导致炎症介质的释放，破坏了软骨代谢的外环境，进而诱发软骨的损伤和破坏；③骨内高压影响微循环，改变软骨生长的基床，营养障碍，骨小梁损伤，顺应性下降，使软骨无所依附；④关节周围肌肉、韧带、半月板等损伤，破坏关节的稳定性，表现出关节失稳，加速关节软骨的退变[7-8]。笔者发现，膝关节内侧间室压力增大，内侧副韧带的挛缩及内侧半月板的损伤是KOA常见的病理表现。因此，修整半月板，松解内侧副韧带，缓解膝关节内侧间室压力对膝内翻型关节炎有重要意义。

半月板的主要功能是传导载荷，提供关节机械稳定，保护关节软骨。膝关节运动时半月板不断承受着传导载荷的垂直压力、向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪力，而使半月板挤于股骨髁和胫骨平台之间，内侧半月板后角与关节囊及内侧副韧带相连，故后角相对固定，在承受压力时，半月板的后角极易被撕裂。半月板撕裂后会向关节间隙横向移位或卡于髁间窝，久而久之造成股骨髁及胫骨平台软骨的磨损。通过关节镜手术将撕裂的半月板切除及其形成的游离体清除，减少对关节软骨的磨损，同时关节镜手术的冲洗减少关节腔内炎性介质的存留，对缓解关节疼痛有重要意义。本研究显示，关节镜术后2组患者膝关节疼痛均明显减轻，关节活动度明显提高；但关节镜下内侧半月板部分切除术后，胫骨和股骨直接接触应力增加，没有半月板的缓冲震荡作用，关节软骨的退化加剧，导致KOA加重。观察发现，半月板切除后1年，膝关节疼痛较切除后3个月加重，膝关节内侧间室软骨的磨损也较前明显，K-LⅢ级患者明显增多。

膝关节周围软组织损伤、粘连等因素使膝关节的力学平衡失调，韧带力学的异常改变导致关节面受力不均匀，诱发关节软骨破坏、骨质增生及滑膜粘连等病理变化。正常人膝关节60%～70%的负荷通过膝关节内侧，这也可能是骨关节病多发于内侧的原因。内侧副韧带是膝关节内侧稳定的重要结构，内侧间室的破坏导致下肢力线内侧副韧带极易挛缩。同时半月板的变性与撕裂导致关节的疼痛，从而使关节活动减少，又造成了内侧副韧带的挛缩及内侧关节囊的粘连[9]。膝关节内侧结构紧缩增加内侧间室的压力和软骨的磨损，进一步加重关节疼痛，使活动受限，形成恶性循环[10]。因此，对膝关节韧带进行调节可改变关节力学平衡失调，从而减缓关节软骨磨损。膝关节内侧副韧带松解的目的是平衡膝关节间隙，改变下肢力线，降低膝关节内侧压力，从而减缓膝关节内侧间室软骨的磨

损[11]。本研究表明，对照组未行内侧副韧带松解术，膝关节内侧间隙压力仍较大，1年后软骨磨损程度较治疗组严重。

膝关节内面的支持结构分为三层，第一层为包被缝匠肌的纤维；第二层为内侧副韧带浅层；第三层为关节囊和内侧副韧带深层，内侧副韧带深层从股骨髁连到半月板和胫骨外周边缘的中点。膝关节内侧的解剖特征决定了内侧副韧带松解术的方法，即骨松解术。术者根据膝关节表面置换术中内侧副韧带松解的要求，采取骨膜下松解，使膝关节内侧组织呈套装剥脱，确保其完整性和稳定性，并根据内外侧关节间隙决定内侧副韧带的松解程度，予以渐进性松解，切勿松解过度。内侧副韧带及关节囊等组织可在新的位置愈合，不影响膝关节稳定性[12]。由于膝关节内侧结构挛缩的个体差异，在松解时应根据关节镜下所见及关节外形决定松解范围，分别于屈膝位和伸直位松解内侧结构以达到伸直位和屈膝位的间隙平衡。内侧副韧带松解后，减缓了膝关节内侧间室的压力，从而对缓解软骨磨损有重要意义。本研究结果显示，关节镜下内侧半月板成形术配合内侧副韧带松解术，能在一定程度上纠正和改善膝关节变形，缓解疼痛，改善功能，从而延缓膝关节置换的时间，疗效确切，值得推广

应用。

5 参考文献

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