腹腔镜经胆囊管微切开胆总管探查Ⅰ期缝合术的应用效果分析

贺进军，李 锋，刘玉贵，李林兵，李小强

（吕梁市人民医院普外科，山西 吕梁 033000）

胆道系统结石是临床常见的肝胆疾病，对于胆囊合并胆总管结石的治疗以手术取石为主。以往传统手术多采用胆管内留置T管引流的方法，取石成功率高，但容易造成消化液的大量流失，使内环境发生紊乱，不利于患者的早期康复[1]。而经腹腔镜下经胆囊管胆道探查术可有效避免切开胆道产生的胆道狭窄，但经胆囊管进入胆道较困难，成功率不高，限制了临床的发展。目前，临床采用腹腔镜经胆囊管微切开胆总管探查Ⅰ期缝合术保留了上述两种术式的优点，总体效果和安全性较高[2]。本研究进一步分析腹腔镜经胆囊管微切开胆总管探查Ⅰ期缝合术的应用效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年7月我院外科行腹腔镜手术治疗的胆囊合并胆总管结石患者86例，随机分为两组。观察组43例，男19例，女24例，年龄31～76岁，平均年龄（47.4±10.3）岁；对照组43例，男17例，女26例，年龄29～71岁，平均年龄（45.3±10.8）岁；所有患者均符合胆囊合并胆总管结石诊断标准，均行腹部B超及MRCP检查确诊；胆囊单发结石18例，多发结石68例；胆总管单发结石14例，多发结石72例；排除有手术禁忌症者、胆总管结石直径明显大于胆囊管直径者、合并肝总管结石者；比较两组患者的年龄、性别、结石类型、部位等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

两组均采用腹腔镜四孔法操作。对照组单纯行腹腔镜下胆总管探查Ⅰ期缝合术，切口选择在胆囊管汇入部下方2 cm内胆总管前壁，确认表面无血管分布，切开表面腹膜，待胆汁流出后沿胆总管长轴方向剪开前壁，长约1.0～1.5c m，置入纤维胆道镜，篮网取出结石，确认胆总管下段通畅、无残留结石后，以4-0可吸收缝线断缝合胆总管切口，条件许可时将胆总管表面腹膜切开处再次缝合，覆盖于总管切开处。观察组采用腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆总管探查Ⅰ期缝合术，夹闭胆囊管远端，在胆囊管汇入部5～10 mm处剪开胆囊管前壁约1/2周径，自剑突下戳孔置入胆道探条，扩张胆囊管汇入部，置入胆道镜取石完毕后确认胆总管下端通畅无结石残留，最后用4-0可吸收缝线缝合切开处[3]。术后常规放置小网膜孔引流管，观察有无胆汁流出。

1.3 观察指标

术后6周行胆管造影，记录有无结石残留，统计结石清除率；记录两组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、肛门排气时间、留置引流管时间、住院时间；观察有无胆漏、腹腔感染、胆汁性腹膜炎等并发症发生。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者结石清除率比较

观察组43例中，结石清除干净42例，结石残留1例，结石清除率为97.67%；对照组43例中，结石清除干净40例，结石残留3例，结石清除率93.02%；差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者各项手术指标比较

观察组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、肛门排气时间、留置引流管时间、住院时间与对照组相比均有明显差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各项手术指标比较（±s）

表1 两组患者各项手术指标比较（±s）

注：*与对照组相比，P＜0.05。

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）术后24h引流量（ml）肛门排气时间（d）留置引流管时间（d）住院时间（d）观察组43115.7±14.820.1±4.231.4±2.81.7±0.43.3±0.34.5±0.4*对照组43102.5±12.415.2±4.552.6±5.32.3±0.54.3±0.55.6±0.6

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组43例中，无并发症发生；对照组43例中，胆漏3例，腹腔感染1例，发生率为9.30%；差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

以往手术治疗胆结石合并胆总管结石以胆总管切开取石+T管引流术为主，损伤上，并发症发生率高，已逐渐被腹腔镜手术所取代。采用腹腔镜下胆总管探查术依然需要在胆管腔内留置T管，而腹腔镜联合胆道镜经胆囊管途径行胆总管探查取石受到胆管直径的限制，即使术中扩张胆总管，其手术成功率有限。腹腔镜下胆总管探查Ⅰ期缝合术与经胆囊管途径相似，能有效避免留置T管所引发的并发症，也在很大程度上减少了术后胆道狭窄的发生率，但受到胆囊管解剖和结石大小位置的限制较多[4]。

腹腔镜下经担当管微切开的使用，可较小切开胆总管，完成胆道探查一期缝合无需放置T管，不会增胆漏、胆道狭窄、胆道感染的风险[5]。同时，该术式避免了胆囊管较细及螺旋瓣阻挡给手术带来的困难，可扩大胆总管入口，置入胆道镜更为容易，其取石适应征较广。再者，胆总管切开不足5 mm，对胆总管的血供无明显影响，直接行Ⅰ期缝合后可降低胆道狭窄的发生率[6]。

本研究结果显示，观察组结石清除率为97.67%，稍高于对照组的93.02%，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、肛门排气时间、留置引流管时间、住院时间与对照组相比均有明显差异（P＜0.05）；观察组胆漏、腹腔感染、胆汁性腹膜炎等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。充分证明腹腔镜经胆囊管微切开胆总管探查Ⅰ期缝合术的应用效果更佳，值得在临床推广使用。

[1] 屠政斌,袁建毛.经胆囊管汇入部微切开与胆总管一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用比较[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(5):402-405

[2] 吴海俊,张永涛,梅小平,等.经胆囊管汇入部切开一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用[J].浙江临床医学,2014,16(6):950-951

[3] 彭 颖,王立新,徐 智,等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志,2015,15(3):224-227

[4] 吴 超,汪全新,张 保.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇人部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石52例[J].临床外科杂志,2016,24(8):594-595

[5] 罗昆仑,方 征,余 锋,等.腹腔镜经胆囊管开口微切开胆管并一期缝合胆管治疗胆囊结石合并胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(5):349-351

[6] 梁法生,夏冬雪,张小微,等.腹腔镜保胆取石并胆总管切开取石一期缝合术20例报告[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(7):530-532