球囊扩张术治疗支气管结核所致完全性肺不张1例报告

湛长萍，颜小明⋆，颜军海

（1.青海德令哈河西社区卫生服务中心，青海 德令哈 817000；2.青海省第四人民医院，青海 西宁 810000）

1 临床资料

患者，女，25岁，因间断咳嗽、咳痰6月，胸闷2月，加重3天于2016年6月2日入本院。患者6月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，于当地医院诊断为“左肺继发性结核”，予以“异福胶囊”抗结核治疗6月，期间上述症状时好时坏。2月前受凉后咳嗽加重，并出现胸闷，就诊青海省人民医院，行胸部CT示：左主支气管起始部狭窄，左主支气管全程狭窄，左肺下野支气管闭塞，左肺下野不张。支气管镜检查示：主支气管近隆突处可见憩室，未见狭窄及新生物。右肺上叶及中间断支气管粘膜肿胀、糜烂，各支气管官腔通畅，未见狭窄。左侧主支气管及上下叶支气管粘膜肿胀、充血、糜烂，未见狭窄及新生物。考虑诊断“左侧主支气管结核、左肺继发性结核”，予以“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星”抗结核治疗。3天前劳累后胸闷加重，咳嗽不明显，无痰。查体：生命体征平稳。血氧饱和度89%。口唇轻度紫绀。左肺触觉震颤减弱，叩诊实音，听诊呼吸音消失，右肺叩诊过清音，听诊呼吸音粗。余查体正常。胸部CT示：左肺继发性结核，左肺毁损，右肺代偿性扩大，纵膈淋巴结肿大，左侧胸膜广泛性增厚牵拉。支气管镜检结果：左主支气管完全闭塞，右主支气管粘膜肿胀、充血、糜烂，未见狭窄及新生物。由于左侧支气管完全闭塞，未能行冲洗，右侧支气管冲洗液结核相关检查阴性（抗酸染色阴性、γ-干扰素释放试验阴性、Xoert MTE/RIF阴性、结核菌培养阴性、TBDNA阴性、结核抗体阴性）。血沉正常。血γ-干扰素释放试验阴性。PPD弱阳性。

2 治疗及预后

当地医院予以“异福胶囊”4片/日抗结核治疗6月，疗效欠佳。青海省人民医院予以异烟肼0.3 g+利福平0.45 g+吡嗪酰胺1.5 g+乙胺丁醇0.75 g+左氧氟沙星0.5 g”抗结核治疗2月，复查胸部CT （图1）示左肺全完不张，支气管镜示左侧支气管完全闭塞，考虑结核耐药，调整抗结核方案为：对氨基水杨酸异烟肼0.3 g 2次/日+丙硫异烟胺片250 mg 3次/日+左氧氟沙星片0.5 g 1次/日+阿米卡星注射液0.6 g 1次/日+吡嗪酰胺片0.5 g 2次/日+乙胺丁醇片0.75 g 1次/日。短短2月左主支气管完全闭塞，左肺完全不张，患者尚年轻，为求进一步治疗，前往西安唐都医院行支气管镜球囊扩张术，治疗3次后左侧狭窄支气管恢复，左肺复张，仅左下肺不张，（见图2）。并从左侧支气管冲洗液中找到抗酸杆菌。追踪9月，临床症状改善，病情未恶化（图3）。

3 讨 论

目前针对支气管结核引起的肺不张，主要采用以下治疗方法：（1）药物治疗，积极抗结核治疗。部分可通过抗结核治疗使肺复张。（2）支气管镜治疗，对结核引起的支气管狭窄所致的肺不张，且远端肺功能尚存，药物治疗无效者，可行纤维支气管镜检查并镜下治疗，治疗方法包括支架置入、激光切割、氩离子凝固治疗、冷冻治疗、球囊扩张术[1]，目前经支气管镜球囊扩张术是一种有效治疗方法[2]。（3）手术治疗，对于缓慢形成或存在时间较久的肺不张，肺叶或一侧全肺毁损，肺功能基本丧失，药物治疗难以奏效者应考虑手术切除不张的肺叶或肺段。

患者抗结核药效果欠佳，多次调整抗结核方案后病情仍进展迅速，左主支气管从狭窄到完全闭塞仅两个月，致使肺部病变两个月内从左下肺不张迅速进展到左肺全肺不张，而患者最初就诊的当地医院的结核相关化验结果不详，且青海省人民医院及本院结核相关检查均阴性，此时应考虑支气管及肺部肿瘤可能，但支气管镜检未见新生物，胸部CT亦未见明显占位，肿瘤标志物未见明显异常，肿瘤基本排外，仍考虑主支气管结核及肺结核引起的肺不张。药物治疗难以奏效，且左主支气管完全闭塞、左肺全肺毁损，应考虑手术切除左肺，但患者年纪尚轻，保留左肺并恢复左肺功能意愿强烈，为此选择支气管镜下治疗，于西安唐都医院行支气管镜球囊扩张术，治疗3次后左主支气管恢复，左肺复张，左主支气管冲洗液涂片找到抗酸杆菌，证实患者为支气管结核、肺结核引起的肺不张。

经支气管镜球囊扩张术主要用于中心气道狭窄的治疗。其原理是将球囊置于狭窄的气道，通过高压枪泵加压扩张球囊，使狭窄部位的气管全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织填充，从而达到狭窄部位扩张的目的。在应用支气管镜球囊扩张术治疗结核引起的支气管狭窄时，抗结核治疗过程中应严密观察支气管收缩情况，一定要保持官腔不闭死。而本例患者官腔已闭死，仍成功通过支气管镜球囊扩张术使支气管复张、肺复张。这也提示针对短期内闭塞的支气管，支气管镜球囊扩张术仍适用，应积极治疗使支气管复通、肺复张，而非立即采用传统手术治疗或仅保守药物治疗。

近年来经支气管镜球囊扩张术越来越成熟，广泛应用于结核性支气管狭窄的治疗。研究者们将支气管镜球囊扩张术与局部药物治疗联合取得了更好的疗效[3][张庆，2016 #69]。支气管球囊扩张术较传统手术有以下优点：①操作安全、简便，支气管镜下便可操作，不需开胸手术[4,5]；②创伤小，并发症发生率低，仅出现轻微胸痛、局部出血、轻度感染，无严重并发症[6,7]；③疗效直接，直接作用于狭窄的中心气道，保留气道及肺部及其功能；④避免了全麻的风险，仅需气道麻醉；⑤医疗费用低。该患者成功通过支气管球囊扩张术保留了左肺，同时避免了传统手术的风险。鉴于这些优点，应积极推广支气管镜球囊扩张术在支气管结核中的应。支气管镜球囊扩张术作为一种治疗手段，在临床应用也有其不足处，比如对病因无治疗作用，主要用于良性病变所致的主气道狭窄，对恶性疾病所致气道狭窄仅作为辅助治疗手段[8]；通常需多次治疗，无法一次性解决主气道狭窄；对中心气道狭窄疗效显著，而对非中心气道狭窄疗效欠佳，陈慧冬[9]在一项研究中提到经支气管镜球囊扩张治疗后中心气道狭窄的患者通气改善，单纯段支气管狭窄患者扩张前后通气功能无变化。为此，尚需在今后的临床工作中不断完善，让更多的支气管结核患者受益。

[1] Iwamoto Y,MiyazawaT, KurimotoN, et al.Interventional bronchoscopy in the management of airway stenosis due to tracheobronchial tuberculosis [J].Chest,2004,126(4):1344-1352.

[2] Ding W,Wang J,Fu Y,et al.The clinical value of balloon dilatation through flexible bronchoscope in the management of tracheobronchial stenosis in 149 cases of endobronchial tuberculosis [J].Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,2010,33(7):510-514.

[3] 张 庆.经纤维支气管镜球囊扩张术联合局部注药治疗结核性支气管狭窄 [J].中国现代药物应用, 2016,10(2):179-180.

[4] Faisal M,Harun H,Hassan T,et al.Treatment of multiplelevel tracheobronchial stenosis secondary to endobronchial tuberculosis using bronchoscopic balloon dilatation with topical mitomycin-C[J].BMC Pulm Med,2016,16(1):53.

[5] Cho Y, Kim J,Park J,et al.Tuberculous Tracheobronchial Strictures Treated with Balloon Dilation:A Single-Center Experience in 113 Patients during a 17-year Period.[J].Radiology,2015,277(1):286-293.

[6] 姜 君.支气管球囊扩张术治疗支气管结核气道狭窄的疗效[J].职业与健康,2014,30(23):3486-3488.

[7] 周 涓,朱锦琪,彭毅强,et al.经支气管镜球囊扩张术治疗结核性支气管狭窄的临床研究[J].中国内镜杂志,2012,18(9):915-918.

[8] 张 红,王广发,阙呈立,et al.纤维支气管镜下球囊扩张术治疗中心气道狭窄[J].中国医刊,2004,39(08):23-25.

[9] 陈慧冬,陈行珍,龚桂芳.经纤维支气管镜球囊扩张术治疗结核性支气管狭窄[J].临床肺科杂志,2011,16(1):65-67.