脾、肾动脉栓塞术伤残等级评定1例

张守丽 高运申 樊晓丽

北京博大司法鉴定所，北京 100052

一、案例

(一)简要案情

邓某，男，1984年10月出生，2017年5月12日从房顶摔下受伤。现委托我所对其进行伤残等级鉴定。

(二)病史摘要

2017年5月12日病历摘要：主诉：外伤后1个半小时。腹部CT示脾破裂、肾脏损伤不除外。体格检查：腹肌紧张，压痛，左侧明显，反跳痛弱阳性。左侧肾脏叩击痛(+)，右侧无叩击痛，移动性浊音阴性。初步诊断：1.失血性休克；2.多发伤：脾破裂、肾挫裂伤。临床行介入治疗，介入诊疗报告：介入检查名称：急诊经导管做选择性腹腔动脉-脾动脉、肠系膜上动脉、左肾动脉、左侧第3-4腰动脉、左侧髂内动脉造影，经导管做DSA下超选择性脾动脉、左肾动脉、左侧第3-4腰动脉栓塞术。术前诊断：车祸多发伤；脾破裂；左肾出血。结论：脾脏、左肾轮廓不完整，分支迂曲不规则，符合脾脏、左肾损伤。在介入放射科导管室急诊做DSA下超选择性脾动脉、左肾动脉、左侧第3-4腰动脉栓塞术(明胶海绵、微钢圈)。

2017年5月15日住院治疗，专科检查：腹平坦，上腹压痛，中度肌紧张和反跳痛弱阳性。脾区叩击痛阳性，肾脏无叩击痛。(2017-5-12)腹部超声：左肾区不均质强回声团块，考虑肾挫裂伤；脾实质回声欠均，考虑外伤后改变；腹腔积液。(2017-5-21)超声印象：脾脏实质回声不均匀，考虑脾脏破裂后改变；右肾轻度积水；左肾异常所见，考虑左肾破裂；双肾周混回声区，考虑腹膜后出血、腹腔积液。(2017-5-26)腹部CT平扫+增强：1.脾脏、左肾挫裂伤并肾周血肿及积液，左肾动脉及脾动脉栓塞术后改变，左肾弥漫梗死性改变；右侧肾盂及输尿管上段轻度扩张积水。出院诊断：1、高处坠落伤：左肾破裂、脾破裂；2、左肾动脉、脾动脉介入栓塞术后。

2017年7月19日中国人民解放军总医院CT检查报告单载：脾脏、左肾挫裂伤治疗术后，左肾区囊状低密度影较前略有缩小。左肾动脉及脾动脉栓塞术后改变，脾脏梗死较前相仿。

(三)法医学鉴定

1.法医临床学查体

步行入室，一般情况可，神志清楚，对答切题，查体合作。腹平软，压痛、反跳痛(±)，左肾区叩击痛(±)，肝脾肋下未及。

2.法医阅片

2017-5-12 腹部CT示：腹腔积液，脾脏密度不均匀，可见斑片状稍低密度影，左肾体积增大，密度不均匀，包膜下可见半月形混杂密度影，提示脾挫裂伤、左肾挫裂伤伴包膜下血肿。

2017-7-14 腹部CT：脾脏、左肾挫裂伤左肾动脉及脾动脉栓塞术后改变，左肾弥漫性梗死改变，左肾包膜下囊肿形成。

二、讨论

在当前临床医学医疗实践中，各种微创手术或非手术方法越来越受到医患各方的欢迎，在脾脏和肾脏损伤的治疗中也不例外。例如，临床上可以采取栓塞的方式治疗脾、肾等脏器的严重损伤。经栓塞后，可以导致脾脏或伤侧肾脏缺乏血供，脾、肾组织全部或者部分梗死而失去功能。对于此类情况，可以视为脾脏或者肾脏切除或者部分切除，并比照相应条款评定伤残等级。关键是需要准确界定脾脏和肾脏组织功能丧失的具体情况，可以通过血常规、肾功能检查、测定肾小球滤过率(GFR)、B超、CT、MRI及放射性核素等检查来确定。

脾脏损伤根据病因的不同，可分为外伤性脾损伤、医源性脾损伤和自发性脾损伤三类，其中85%以上的脾脏损伤由外伤引起，医源性脾损伤和自发性脾脏损伤不足15%。治疗方法：(一)脾切除术：适用于大量伤员、脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。缺点：近年来研究发现，脾切除术后伤员免疫功能低下，会终身增加对严重感染的易感性，易发生急性暴发性败血症和脑膜炎。婴幼儿脾切除术后更易发生感染性并发症。(二)脾脏修补术：适用于脾裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。(三)部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。(四)脾脏移植术：对粉碎性脾破裂切除后，将切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。(五)近年来的栓塞等微创手术等为脾脏破裂的治疗开辟了新的途径，具有广阔的发展前景。

肾外伤是腹部外伤的一种，肾外伤依据外伤程度分为挫伤、挫裂伤、裂伤、碎裂伤、肾蒂血管损伤等。肾外伤后介入血管栓塞术是应对裂伤有活动性出血的重要手段。肾动脉栓塞术是通过经皮穿刺选择性肾动脉插管，注入栓塞物质如明胶海绵等，使肾动脉或其分支闭塞的治疗方法，对于肾外伤所致的严重出血可以达到止血目的，对肾外伤而言，有效止血比保存损伤部分的肾脏功能更重要。

本例被鉴定人邓某脾破裂，临床行脾动脉介入栓塞术等治疗，2017年7月19日CT示脾脏梗死较前相仿，依据目前情况，尚没有充分的证据显示被鉴定人脾脏存在广泛性梗死，也缺少脾脏功能明显异常的临床资料可以证实，本所分析认为，不宜依据脾切除或脾脏部分切除评定伤残等级，但其脾动脉介入栓塞术可以视为脾脏修补术，依据两院三部《人体损伤致残程度分级》标准附则6.1、附录A.10并比照5.10.4.2)“肝、脾或者胰腺修补术后”之规定，评定其为人体损伤致残程度十级残疾。

被鉴定人邓某左肾破裂，临床行左肾动脉介入栓塞术等治疗，经栓塞后，可以导致伤侧肾脏缺乏血供，肾组织全部或者部分梗死而失去功能，2017年5月26日腹部增强CT示左肾弥漫梗死性改变，说明被鉴定人左肾梗死的范围较大，呈弥漫性梗死。对于此类情况，可以视为肾脏部分切除，并比照相应条款评定伤残等级。如果伤侧肾脏经肾动脉介入栓塞术等治疗后出现完全梗死，也可以视为肾脏完全切除，届时可以依据相应条款进行评定。因为肾脏是双器官，一侧肾脏功能下降甚至完全失去功能或切除，另一侧肾脏可以代偿，所以，被鉴定人目前的临床检查尚未发现有肾功能明显损害的证据。结合被鉴定人损伤及目前情况，依据两院三部《人体损伤致残程度分级》标准附则6.1、附录A.9并比照5.9.4.4)“一侧肾部分切除术后”之规定，评定其为人体损伤致残程度九级残疾。

[1]刘技辉.法医临床学[M].北京：人民卫生出版社，2016.3.

[2]司法部、最高院.人体损伤致残程度分级适用指南[M].北京：法律出版社，2016.8.