曹子成主任医师中西医结合诊治高血压脑出血急性期经验总结

河南省郸城县中医院，河南 郸城 477150

高血压脑出血是临床危急重症，致残率高，死亡率高[1-2]。急性期死亡率约30%～40%。单纯西医治疗,疗效尚不理想。据文献报道，中西医结合治疗高血压脑出血有一定的优势[3-5]。曹子成主任医师为国家基层名老中医，从医30年余，致力于研究中风病的中西医结合治疗方法。临床诊疗中，曹子成主任医师运用中西医结合治疗高血压脑出血的急性期，取得较好的临床疗效。笔者结合验案，总结曹子成主任医师运用活血化瘀法治疗高血压脑出血急性期的经验，供临床参考，以期提高脑出血急性期的治疗效果。

1 病因病机

1.1 主要病理因素——风、痰、瘀 高血压脑出血可归属于中医学的“中风”范畴[6-7]，中风可以分为缺血性中风和出血性中风，瘀血是中风的重要病理因素之一[8-9]。清代名医王清任《医林改错》曰：“高人之间，治半身不遂大体属气虚”，他认为：元气亏虚，推动无力，其血必瘀，其论中风一反诸家散火、清热之法，尤推崇活血化瘀法，并创制补阳还五汤、黄芪赤风汤、可保立苏汤等运用至今。曹子成主任医师认为，高血压脑出血急性期病因为“血溢脉外”， 中医学认为“离经之血便是瘀”，所以瘀血是高血压脑出血的主要病理因素。

曹子成主任医师认为，风邪、痰浊也是高血压脑出血急性期的主要病理因素。其一，高血压可归属于中医学的“眩晕”病。在一定程度上，中风可以视为眩晕的危急重症。肝脏体阴而用阳，《黄帝内经》云：“年过半百，阴气自半”。高血压患者多肝阴不足，肝阳上亢。若遇情绪激动，大喜大悲，阳亢化风，风邪引动宿痰，横窜脑络，血溢脉外，导致中风。风邪、痰浊常常相互兼夹，单一致病者罕见。其二，风为阳邪，其性炎上，善行而数变。高血压脑出血的急性期，起病急，数分钟甚至数秒发病，病情变化快，临床常见突然昏迷，言语不利，半身不遂。朱丹溪云：“怪病多因痰作祟”，这里的痰是广义之痰，包括有形之痰和无形之痰。

1.2 核心病机——肝肾阴虚，风痰瘀阻 曹子成主任医师根据自身多年临证经验提出肝肾阴虚，风痰瘀阻是高血压脑出血急性期的核心病机。关于高血压脑出血急性期的病机，各有侧重，如国医大师张学文认为是“痰火瘀结”；颜德馨教授提出“血瘀阻络”之论[10]，周仲瑛教授则提出“瘀热复合病因学说”[11]。高血压患者中医辨证多为阴虚阳亢证，病人多为年过半百，肝肾亏虚，阴虚阳亢，一旦情绪激动，气血逆乱，阳亢化风，风痰上犯，瘀阻脑络，血溢脉外，则导致高血压脑出血。曹子成主任医师认为，高血压脑出血急性期属于本虚标实，病理因素以风、痰、瘀为主，病位在脑，与肝肾关系密切。而肝肾阴虚，风痰瘀阻是高血压脑出血急性期的核心病机。

2 治法

2.1 辨病辨证相结合，精准治疗重舌脉 曹子成主任医师强调，辨病是明确患者所患的疾病，具体包括中医诊断、西医诊断。针对原发性高血压所致的脑出血，需要排除脑血管畸形、肿瘤、血液病、继发性高血压等所致的脑出血[12-14]。

为确保临床实践中精准辨别高血压脑出血急性期的中医证型，曹子成主任医师注重宏观整体辨证与微观局部辨证相结合。宏观整体辨证主要是利用中医诊断学的基本理论、结合四诊、八纲等进行辨证。微观局部辨证主要是指利用现代医学的各种检查、检验结果，结合局部病变的病理性质进行辨证。现代医学的各种检查、检验技术的发展，一定程度上丰富了中医学的四诊。临床中，将宏观整体辨证与微观局部辨证有机地结合起来，目的是精准辨证，活用活血化瘀法，以提高疗效。

曹子成主任医师指出，精准辨证需要四诊合参，尤重视舌脉。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”。《伤寒论》曰：“观其脉证，只犯何逆，随证治之”。曹子成主任医师临证中，“察色按脉，先别阴阳，审清浊，知部分”“持脉有道，虚静为保”。所以临证要重视四诊合参，重视脉诊，辨病辨证相结合，以脏腑辨证为中心，先辨病位、病性，再确定证型。只有精准辨证，才可能精准治疗。

2.2 分期论治有侧重，活血祛瘀贵在巧 曹子成主任医师汲取诸多医家学术思想，结合自身临床经验，认为高血压脑出血急性期应该分期论治。其将脑出血急性期分为超急性期(起病4～6 h)、急性期(起病2～7 d)、亚急性期(起病8～30 d)。不同分期，治疗方法也各有侧重。具体如下。

超急性期，以阳亢化风，风痰阻窍为主要病机，治法以平肝息风、化痰通窍为主，兼凉血散瘀，目的是防止血肿扩大，继续出血。方选曹氏出血性中风1号方加减。主要药物：天麻12 g,钩藤15 g,僵蚕10 g,白附子5 g,石菖蒲15 g,地龙15 g,石决明30 g,川芎12 g,水牛角15 g,生地黄15 g。方中僵蚕、地龙、天麻、钩藤、石决明共奏平肝息风，其中天麻、钩藤为君药；白附子、石菖蒲、胆南星为臣，化痰通络；佐水牛角、生地黄凉血散瘀，川芎引药上行，直达病所。

急性期，风邪逐渐平稳，但仍留于经络，痰浊、瘀血并见。根据舌脉，辨别三者的轻重主次。辨证以风痰阻络为主，方选曹氏出血性中风2号方加减。主要药物：姜半夏12 g,炒白术15 g,天麻12 g,桃仁12 g,红花15 g,川芎15 g,熟地12 g,白芍15 g,当归12 g,天南星12 g,白芥子10 g。若患者壮热神昏，谵语或失语，可予中成药针剂醒脑静、清开灵静滴。

亚急性期，风邪逐渐平息，痰浊瘀血互结。痰瘀阻窍是本病的主要病机。舌质多青紫、晦暗或瘀点，脉涩弦。此期可选曹氏出血性中风3号方。主要药物：姜半夏12 g,炒白术15 g,茯苓15 g,党参15 g,石菖蒲15 g,青礞石15 g,全蝎6 g,蜈蚣2条,三棱15 g,莪术12 g,穿山甲10 g,地龙12 g。临证根据舌脉，辨别三者病邪的轻重缓急，适当加减。在使用平肝熄风、化痰通络、活血祛瘀三法时，应重视巧用活血化瘀法，其应贯穿于整个急性期。

活血祛瘀贵在“巧”。换言之，除精确辨明主要证型外，还要注意兼夹证。曹子成主任医师指出：临床中，高血压脑出血的急性期，单独血瘀证罕见，往往血瘀证兼夹其他证型。常见的有：血瘀兼风火上扰证、血瘀兼肠腑燥实证、血瘀兼肝气郁结证、血瘀兼痰浊闭阻证等。如血瘀兼风火上扰证，临床症见面红目赤、头痛眩晕、耳鸣耳聋，言语不利，肢体偏瘫，舌红苔黄，脉弦。血瘀兼肠腑燥实证症见咳痰黄稠，大便干硬，小便黄赤，舌质红苔黄厚，有瘀点，脉弦涩或弦滑等。血瘀兼肝气郁结症见两胁胀痛、痛处不定、长叹息、性情急躁易怒、面红目赤、舌淡舌苔暗，脉弦涩等[3]。临床诊治中，分期论治有侧重，活血祛瘀贵在巧。

3 验案举隅

患者，男，52岁，2015年8月5日就诊，高血压病史10年余，血压最高180/110mmhg。未规律服用降压药物，血压控制不详。患者因与家人争吵后突然晕倒，易时苏醒，口眼歪斜，言语不利，左侧肢体活动无力,舌质白厚，脉弦。血细胞分析、尿常规、肾功能、凝血四项均未见明显异常。颅脑CT检查示：基底节区脑出血约30 mL,肾上腺影像学检查未见异常。脑血管造影提示：未见血管畸形、动脉瘤等。建议家属行手术治疗，患者家属拒绝。予西医常规处理措施，吸氧、监护血压、心电，予脑保护剂等。曹子成主任医师四诊合参辨证为风痰阻络证，治以平肝熄风，化痰通络。方药:天麻15 g,钩藤15 g,石决明15 g,地龙12 g,僵蚕10 g,白附子10 g,石菖蒲12 g,胆南星12 g,全蝎12 g,当归15 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚温酒送服。

二诊，2015年5月8日，患者家属诉服药第2天后，病情有所减轻，神清气爽，第4天患者时寐时醒，面红目赤，喉中痰鸣，言语不利或失语，舌质暗苔白厚中间黄，有瘀点，脉沉涩。曹子成主任医师察色按脉，辨证为风痰瘀阻证。治以息风化痰，活血祛瘀。上方去当归、川芎，加桃仁12 g,水蛭10 g,三棱10 g,莪术10 g,穿山甲10 g以破血逐瘀；去胆南星，改为制天南星10 g，专攻祛风痰。煎服法同前。

三诊，2015年5月13日，患者服药后，神清，仍口眼歪斜，口角流涎减少。左侧下肢在床上可水平移动，病情逐渐稳定。舌质暗，苔薄白，有瘀点。脉弦涩。曹子成主任医师辨证为痰瘀阻络证。方药:地龙12 g,僵蚕10 g,白附子10 g,石菖蒲12 g,制天南星12 g,全蝎6 g,三棱10 g,水蛭10 g,莪术10 g,穿山甲10 g,鸡血藤15 g,蜈蚣2条。随证加减。20剂，煎服法同前,并配合针灸、康复锻炼。

四诊，2015年6月8日，患者可以下床活动，言语不利明显好转，唯上肢抬举无力，嘱咐其按原方案继续治疗，配合针灸康复锻炼。3个月后，患者已经痊愈，可以参加工作。

按：本病案中患者为原发性高血压所致的脑出血急性期，并排除其他继发性脑出血。病机动态变化，三期的证型不尽相同。治疗过程充分体现辨病辨证相结合，辨证重视舌脉。巧用活血化瘀法，超急性期，以祛风化痰为主，兼活血化瘀，选桃仁、红花、川芎等。急性期，瘀血已经形成，“瘀血不去，新血不生”，故需要尽早祛瘀生新，化瘀通络。故选破血逐瘀药，如三棱、莪术、水蛭等。经云：“药之不及，针之所宜”，此案针药并施，疗效明显。

4 小结

高血压脑出血是临床常见的危急重病，中西医结合治疗高血压脑出血的急性期有一定的优势。曹子成主任医师在西医治疗基础上，运用中医活血化瘀法辨治高血压脑出血急性期，收效明显，其诊疗特色为：肝肾阴虚、风痰瘀阻是血压脑出血急性期的核心病机，风、痰、瘀是高血压脑出血的主要病理因素；辨病辨证相结合，精准治疗重舌脉，分期论治有侧重，活血化瘀贵在巧。笔者验之临床，往往取效甚速，值得临床进一步研究，以推广使用。