钱仁义教授从颤证论治肌张力障碍临证经验

*

1.河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450046

指导老师：钱仁义(1964-)，男，回族，中医、西医本科双学历，研究方向为中西医结合脑病。E-mail：740452008@qq.com

肌张力障碍是由一种持续性或间断性肌肉收缩引起的异常(多为重复性)运动或姿势的运动障碍，可被随意动作诱发或加重，异常动作主要表现为模式性、扭转性、颤抖性动作[1]。原发性肌张力障碍的流行病学结果为每十万分之6.1到732.12不等，不同国家患病率有较大差异，中国仍未有大规模流行病学调查结果[2]。该病尚无公认的诊断流程，缺乏有效的根治手段，预后不佳，其症状可呈进行性加重，晚期症状可基本固定，最终可至固定特异姿势性畸形[3]，严重影响患者的生活质量。

钱仁义教授从医30余载，长期从事临床、教学、科研工作，具有丰富的临床经验，善于应用中西医结合方法治疗神经内科各种常见疾病及危急重症、疑难病。钱仁义教授使用中医药治疗肌张力障碍独具特色，有效提高了患者的生活质量，笔者有幸跟随钱仁义教授学习，现总结如下。

1 审定病名，提炼病机

肌张力障碍的中医病名、治疗方案尚未统一，有学者将其纳入“颤证”、“痉病”范畴[4]，或归于“痉风”、“振掉”、“伤筋”、“筋结”、“筋聚”等中医症候[5]，亦有学者认为该病初期属于“痉证”、“颤证”，后期属于“痿证”[6]。钱仁义教授认为在审定肌张力障碍的中医病名时应抓住其病变部位的多发性和发病时以“扭转”、“颤抖”为特征这两个主要特点。

肌张力障碍根据症状可分为局灶型、节段型、多灶型、全身型和偏身型[7]，发病部位常累及眼、口、舌、颈部、躯干等中线部位，我国华东地区以眼睑痉挛为最常见的类型[2]，其病位在中医内属于肌肉、筋，其发病形态以痉挛、颤抖、扭转为特征，中医内属于风证的范畴。痉病以颈项强急，四肢抽搐，口噤戴眼，角弓反张为主要表现的急性危重病[8]，虽以抽搐、强直为特征，但其发病部位以项背、四肢为主，可伴有神昏、昏厥等神识异常表现，常见于外感病中，少见于内伤杂病，其发病部位局限。肌张力障碍发病部位广泛，发病时病发部位活动速度快慢不定，有节律或不规则，在发病部位上与痉证有较大的不同。痿证是以筋脉弛缓，软弱无力、不能随意运动为特征的病症[9]，并无抽搐、震颤之象，与肌张力障碍的肌肉扭曲、重复运动或姿势异常等表现迥然不同。

颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证[9]，在病变部位、发病形态上均与肌张力障碍相吻合，故钱仁义教授认为，肌张力障碍的中医病名当属“颤证”的范畴。颤证在秦汉唐宋期间，多以“症”的形式出现，至明清时期才作为独立疾病，《医学纲目·颤振》提出颤振之名，《证治准绳·杂病颤振》指出“颤，摇也；振，动也”，后世医家相续对颤证的病症、病因病机、治疗进行了诠释，其病名也逐步统一。《内经》虽无颤证的病名，但有“掉”、“振掉”的记载，并提出了“诸风掉眩，皆属于肝，诸寒收引，皆属于肾……诸痉项强，皆属于湿”，至今仍在指导临床治疗，现代医家认为年老体弱，情志、饮食失调，劳伤过度而致气血阴精亏损，风火痰瘀阻滞脉络，筋脉失养而成颤证[8]。

就肌张力障碍而言，其症以肢体肌肉震颤、摇动、拘急为主症，《证治准绳·杂病·颤振》云：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”。《医学纲目·颤振》言：“此症多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰者”，故风邪始终贯穿于该病的始终。而肢体以骨为支柱，筋脉附丽其上，肌肉依附其间，肾主骨，肝主筋，脾主肉，铜山西崩，洛钟东应，症见于肢体肌表，实由肝、脾、肾功能失调所引起。肌张力障碍起病乖僻，可由跑步、游泳等特定行为诱发，非特异行为诱发，亦可由茶、酒等食物，还可由甲硝唑[10]、氨磺必利[11]等药物诱发，若饮用酒、茶、咖啡，损伤脾胃，水谷运化不及，内有湿邪滋生之患，外有肌肉失养之忧，旁有肝木乘土之机，而终使风夹湿邪，发为肌肉震颤；饥饿、劳倦，耗伤脾胃之气，筋脉失养而成颤证；年老体倦、禀赋不足，精血不足，筋骨经脉失养，或肝肾亏虚，肝阳化风，而发颤证；情绪刺激，五志化火，引动肝风，发为震颤。《临症指南医案》云：“风能兼五气”，除湿邪外，临床该病常兼有火、痰、瘀。情绪刺激可以引发该病，而该病的久治不愈，亦会导致患者情志的异常，症见烦躁、抑郁、易怒，肌张力障碍其症常因疲劳、紧张、生气加重；脾胃受损，痰浊由生，流窜经络，症见病变部位的多发性，病程缠绵难愈；气血不足，血流迟缓，瘀滞不前而成瘀血，或颅脑外伤出现，血行脉外，瘀血滞于筋脉，肌肉震颤。

2 删繁就简，虚实异治

肌张力障碍为本虚标实之证，发病有虚实两端，钱仁义教授在治疗时删繁就简，根据标本将该病分为虚实两型。其实者，以风邪兼夹湿、火、痰、瘀为主，而临床又以风夹湿邪多见，症见眼、口、颈部的震颤，或肢体痉挛，伴有身疼痛，舌淡红苔白，法当祛风胜湿，方为钱仁义教授自拟调肝方：柴胡10 g，川楝子10 g，炒白芍30 g，防风12 g，延胡索30 g，白芷12 g，煅石决明30 g，羌活10 g，清半夏10 g，独活10 g，炒麦芽30 g，炙甘草9 g。该方以柴胡疏肝气，羌活、独活、防风、白芷祛一身上下之风邪，以上五味皆为生升之品；风能胜湿，再佐以半夏化痰祛湿，在祛风的同时，涤荡一身之湿；延胡索理气活血，兼能止一身之疼痛；气有余便是火，故用苦寒之川楝子，防其火化；风为阳邪，故用咸平之石决明，平肝熄风；肝为刚脏，其气软而弱，不可直折，故用炒麦芽，疏达肝气，并能兼顾脾胃。其虚者，以肝肾亏虚，肝风内动为主，除肌张力障碍的主症外兼有四肢麻木，腰膝酸软，耳鸣，烦躁，舌红少苔，脉弦细而数，法当滋补肝肾，育阴熄风，方用加减二甲复脉汤：当归9 g，白芍9 g，川芎9 g，牛膝6 g，杜仲12 g，枸杞12 g，麦冬12 g，阿胶6 g，生地18 g，麻仁9 g，鳖甲24 g，生牡蛎15 g，甘草18 g，该方为二甲复脉汤合四物汤加牛膝、杜仲、枸杞，方中以二甲复脉汤合四物汤育阴潜阳，加牛膝引浮越之风阳下行，全方偏于寒凉，故加杜仲、枸杞温补肾阳。

3 验案举例

患者，女，44岁，2017年1月30日初诊。无肌张力障碍家族史。主诉为:进行性行走困难伴全身疼痛3年，加重2月；患者神志清，精神差，姿势异常，脊柱向左侧弯曲，颈部向左侧屈曲，颈项部肌张力高，行走时加重，全身疼痛，以颈部、右侧腰部、右侧背部疼痛明显，双上肢震颤、头部震颤，需借助拐杖行走，善太息，乏力，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：颈胸腰平扫：①C5-6椎间盘突出；②C6-7、C7-T1、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；③颈胸腰诸椎间盘变性；④颈椎生理曲度变直；⑤颈胸腰椎骨质增生；⑥C5椎体内椎体血管瘤；⑦S1-2水平椎管内小囊肿。头颅核磁平扫未见明显异常。实验室检查未见明显异常。西医诊断：肌张力障碍；给予口服氯硝西泮片(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10930004)2mg，2次/日，联合苯海索盐酸盐片(常州康普药业有限公司，国药准字H32022135) 2mg，3次/日。中医诊断为颤证，辨证属于肝风内动，治以调肝祛风，处方：柴胡10 g，川楝子10 g，炒白芍30 g，防风12 g，延胡索30 g，白芷12 g，煅石决明30 g，羌活10 g，清半夏10 g，独活10 g，炒麦芽30 g，甘草9 g。14剂，日1剂，水煎分早晚服用。2017年2月15日二诊，患者服上方2周后，自觉颈项部疼痛减轻、肌张力稍下降，继服上方加葛根20 g、僵蚕9 g、炒芡实20 g，14剂。2017月3月5日，药后患者可脱离拐杖短暂行走，效不更方，嘱患者服2017年2月15日方14剂以固疗效。2017年11月随访，患者自述症状好转，未再加重。

按语：患者为青年女性，无家族遗传史，无继发性的明确病因，发病机制不明，颅脑平扫无异常。其发病部位广泛，主要为脊柱受累，临床表现不局限于扭转痉挛及其他任何一种类型，根据患者不自主运动、异常姿势、睡眠时症状消失等特点，患者肌张力障碍诊断明确。多地就医口服药物治疗效果不佳，症状进行性加重，患者拒绝注射A型肉毒素及外科治疗，遂至我院寻求中西医治疗。西医治疗予口服抗胆碱能药物联合地西泮控制患者病情；中医诊断为颤证，辨证属于肝风内动，方药以自拟调肝方为主：柴胡、川楝子疏肝行气；白芍柔肝，平抑肝阳；石决明平肝潜阳；羌活、白芷、细辛祛风止痛；延胡索行气止痛；独活通痹止痛；僵蚕祛风止痛，熄风止痉；久病入络，加虫类药搜风通络；防风同僵蚕连用可祛风止痉；芡实补脾；清半夏散结；麦芽健脾开胃；患者病变位于项背部，故以葛根通经活络；甘草调和诸药。纵观此方，平肝疏肝，平肝阴而不伤阴；肝阳常化风化火，故重用祛风止痛类药，同时兼以行气通痹；已病防变，加健脾类药物以养后天，防肝木克土，保证气血生化之源，共奏调肝熄风健脾之功。患者病情通过中西医治疗基本控制。钱仁义教授治病处方善于针对症状用重剂，以迅速改善患者典型症状，同时针对病因病机进行辨证论治，标本兼治，取效迅速。