对医学专业研究生规培学员权益保障的审视——由顾某案引发的思考

张家琼

重庆工商大学法学院，重庆 400067

2018年3月30日，江苏省镇江市第一人民医院研究生规培学员顾某在交班时不幸猝死。顾某系江苏大学研二学生，在镇江市第一人民医院参加住院医师规范化培训，事发时已连续工作约14个小时。顾某去世后，其亲属提出工伤认定申请，镇江市人事争议仲裁委员会以顾某与医院建立的是培训关系，不符合受理范围为由，决定不予受理。该案中，研究生规培学员的身份、与规培医院之间的法律关系及规培过程中伤亡性质认定等问题备受社会关注。目前，我国现存法律法规及司法解释并没有就其法律地位、与医院之间的法律关系给予明确规定，亦未支持其工伤认定和赔偿抚恤请求。本文以顾某案为例展开分析，探讨研究生规培学员的权益保障问题。

一、解读医学专业研究生规培制度

(一)制度的由来

住院医师规范化培训作为医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养合格全科医生的必要途径。长期以来，由于缺乏配套的住院医师规范化培训制度，致使各地医疗水平参差不齐，患者难以就近就医。为了培养规范化、标准化、同质化的高层次临床医学专家，我国相继出台了一系列指导措施。在《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中规定，自2015年起住院医师规范化培训工作须在全国各省(区、市)全面启动；到2020年须实现基本建立。2014年，我国正式启动了该制度的建设。

住院医师规范化培训实行“5+3”模式，即高等院校医学类专业本科及以上的学生在5年本科教育之后还要接受3年系统的住院医师规范化培训。培训期间以在有关科室轮转的形式为主。该制度所涉及的对象分别为单位委派人员、面向社会招收人员和研究生。

(二)通过研究生规培实现“四证合一”

2015年以前，研究生教育并没有同住院医师规范化培训制度做好有效的衔接，临床专业硕士研究生在经历了三年的研究生教育以后，还要和本科毕业生一起参加规培。相似的培养内容造成了资源和时间的浪费。2015年我国正式出台了针对性的培养方案，将两种培养制度并轨，实现双轨合一。此后，临床医学硕士研究生同时拥有了住院医师身份。其在结束研究生教育和实现住院医师规范化培养目标之后，可以同时获得《执业医师资格证》、《住院医师规范化培训合格证书》、《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》，即“四证合一”。

二、医学专业研究生规培制度实施中突显的问题

(一)身份不明的问题

我国实行研究生培养和住院医师规范化培训“双轨合一”的制度，规定研究生规培学员既是临床医学硕士研究生，同时也是住院医师，兼具双重身份。但在基本待遇方面，研究生规培学员的住院医师身份却遭到变相否定。有关住院医师规范化培训的指导意见中规定，研究生规培学员只按照研究生教育有关规定执行待遇补贴；培训基地作为补充，根据其培训考核情况发放适当的生活补贴。该规定片面强调了研究生规培学员在校生这一单一身份，否定了其作为住院医师应当享受的与单位委派学员和面向社会招收学员同等的国家及地方财政补助，造成同为规培学员但补助相差悬殊，无法同工同酬的现象[1]。其次，由于目前我国对研究生规培学员双重身份的规定只停留在文件表述，具体的权利义务尚不明确，且现有法律法规以及司法解释并没有明确支持其工伤认定和赔偿抚恤请求。因此规培期间一旦出现伤亡问题，研究生规培学员的身份将处于尴尬境地。

(二)与医院的关系问题

不同关系的认定，对于研究生规培学员合法权益保障的效果各不相同。首先，住院医师规范化培训是医学生毕业之后进行的培训，不同于医学院校本科教育中的实习和见习。研究生规培学员区别于实习生和见习生，且欠缺与医院订立劳动合同，故长期以来难以认定双方存在法律上的劳动关系。但是，欠缺劳动合同并不能完全否认其与规培医院之间的事实劳动关系。我国《劳动合同法》中也明确规定订立合同不能说明双方之间产生了劳动关系，引起其劳动关系产生的法律事实是用工。其次，研究生规培学员为患者提供医疗服务并接受科室的考核监督，实质上也已超越了简单的培训关系。明确研究生规培学员与规培医院之间的法律关系，对于其合法权益遭受损害时区分各方责任具有重要意义。

(三)一系列权益保障问题

从法律层面上进一步完善研究生规培学员的权益保障制度，可以有效改善研究生规培学员的工作环境，促进医疗行业的可持续发展。我国在研究生教育与住院医师规范化培训并轨中，对于双重身份中的权利义务界定尚未规范化、系统化。有关规培期间工作时间、工作强度、劳动报酬等合法权益保障也缺乏法律支撑，导致研究生规培学员虽然在工作性质上与单位委派人员和面向社会招收人员无异，但基本待遇方面却成为边缘人物。除此之外，在出现类似“顾某案”的伤亡案件时，我国现有法律法规以及司法解释难以明确支持其工伤认定和赔偿抚恤请求。

三、对医学专业研究生规培学员权益保障的思考

(一)应强化研究生规培学员“住院医师”身份

研究生规培学员待遇低、生活条件差，不能与单位委派人员和社会人员同工同酬，使其在培训医院的地位尴尬，且缺乏归属感[2]。强化研究生规培学员“住院医师”身份，重点在于加强其作为住院医师应当享受的与单位委派人员和面向社会招收人员同等待遇[3]。规培医院应当做到一视同仁，按照本院住院医师待遇为研究生规培学员制定符合其实际情况的工作制度，严格限制工作时长，保障其适当的休息休假。各级财政补助应当照顾到研究生规培学员，真正做到同工同酬，使其双重身份得以真正实现。

(二)与医院是事实上的劳动关系

1、接受医院的管理指挥

研究生规培学员在规培期间，严格遵守规培医院的各项规章制度，执行其管理规定和诊疗流程。首先，研究生规培学员由于缺乏临床实践，且技术水平有待提高，规培医院通常明确禁止其独自为患者提供临床诊疗服务，日常工作均需要在医院的指导和监督下进行。其次，诊疗过程中产生的文字材料，也必须经过指导医师的审核签名之后，方能作为正式的医疗文件。再次，规培医院在研究生规培期间，统一为其发放胸牌，进一步表明了规培医院的管理者身份。以上表明研究生规培学员在提供劳动时，接受医院的管理。

2、为医院病人提供了医疗服务

研究生规培学员在参加住院医师规范化培训期间，接受医院的管理和监督，为病人提供基本的医疗服务。其承担的大量工作都是医院为患者提供临床服务中的一部分，工作内容和性质与本院住院医师并无实质差异。包括收治病人、记录病程、值班查房、随主治医师出诊、在带教老师的指导下开医嘱等。尤其在大型手术等需要多人配合的情况下，研究生规培学员也参与了手术的辅助工作。

3、接受医院的监督

研究生规培学员在规培医院的所有工作都受到规培单位的监督与考核。包括日常考核、出科考核和年度考核。其中，日常考核和出科考核主要由轮转科室负责。轮转结束前，轮转科室对研究生规培学员的出勤情况、业务技能等进行出科考核，并由专业基地审核考核结果的真实性和有效性。年度考核则是在规培学员完成每一年度培训后进行。医院通过严格的考核，对研究生规培学员在培训期间的临床能力水平与素质进行动态评价，以此进行有效的监督。

(三)研究生规培学员应享有的权益

1、工作时间不能任意延长

我国《劳动法》对劳动者的工作时间做了明确规定，用人单位因特殊原因需要延长工作时间的，应在保障劳动者身体健康的条件下，延长工作时间每日不得超过3小时，每月不得超过36个小时。研究生规培学员在医院规培期间，除了正常值班、查房、手术、写病程记录等，不可避免因为急诊等原因被动加班，出现连续工作严重超时的情况。医院应当严格控制研究生规培学员的工作时间，在连续工作时长、每个排班之间的间隔等轮休细节方面，都应当作出具体明确的规定。

2、工作强度应该在生理极限之内

研究生规培学员除了需要做好课程学习、论文撰写等作为学生的本职工作之外，还要兼顾规培医院的日常工作。尤其在轮转期间，由于本科室与轮转科室之间缺乏沟通，值班安排上过于紧凑，导致研究生规培学员在结束轮转科室的工作后，还需要继续本科室的任务。超负荷的工作强度给其带来生理上的挑战和心理上的巨大压力。因此，规培医院应当严格限制研究生规培学员的工作量，并在排班制度上做好沟通和调剂。

3、应给予适当的劳动报酬

目前我国并没有在政策上将研究生规培学员纳入住院医师规范化培训体系中[4]。研究生规培学员作为院校学生，理应享有国家给予的生活补助。同时，作为住院医师，在规培期间服从医院管理，应当享受中央及地方财政给予规培学员的专项补贴。教育部门以及规培医院之间的制度衔接并不能冲减在各自领域内分别对作为在校生与住院医师的补助义务。同时，规培医院应当遵守《中华人民共和国劳动合同法》第三十一条的规定。严格执行八小时以外安排加班的，按照国家有关规定对研究生规培学员发放加班费。

4、应以事实劳动关系认定为工伤

我国《工伤保险条例》第十五条规定，在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，可以视同工伤。研究生规培学员年满十八周岁，符合劳动法规定的劳动主体资格。同时，在规培期间为患者提供医疗服务，并接受医院的管理和监督，与规培医院之间形成事实上的劳动关系。因此虽与医院并未订立劳动合同，但若在规培期间遇到伤亡等问题，可以事实劳动关系提请工伤认定。