腹腔镜治疗腹股沟疝67例临床体会

李积军

（青海省化隆县人民医院，青海 化隆 810900）

腹股沟疝是外科常见病，发病率达3‰～5‰[1]，为了减少术后复发、局部疼痛不适等并发症，多年来腹股沟疝修补术的方式方法，在不断改进完善，从传统的腹股沟疝修补术到无张力疝修补术普及，近年来随着腹腔镜技术水平的不断提高，手术方式的逐渐改进，由最初的腹腔内补片植入（IPOM），发展到目前应用最多的是经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、全腹膜外疝修补术（TEP）[2]和小儿的腹腔镜疝囊高位结扎术。本组研究回顾分析我院自开展腹腔镜治疗腹股沟疝以来的67例患者的临床资料，效果良好，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院于2016年1月至2017年12月期间收治腹股沟疝患者67例，其中男57例，女10例，年龄2～64岁，平均33岁，单侧疝48例，双侧疝19例（有8例为术中发现的对侧隐匿性疝），斜疝53例，直疝12例，股疝2例。

1.2 手术方法：本组67例患者均采取全身麻醉，其中53例患者在全麻下经腹腹膜前疝修补术，5例行全腹膜外修补术，儿童患者9例均行两孔法腹腔镜疝囊高位结扎术，具体手术操作如下：

1.2.1 疝囊高位结扎术：9例儿童患者用单钩疝针结扎法，气管插管全身麻醉后取头低足高仰卧位，向健侧倾斜20°～30°。脐中心切开穿置5.5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力设定在8～10 mm Hg。放入5 mm 30°腹腔镜监视下于腹股沟疝前腹壁、内环体表腹横纹处，用16号针头刺破皮肤，再手持疝针带7号丝线双线穿过肌层达内环口12点位，首先用疝针从内环口内侧缘腹膜外间隙分离至内环口6点处，刺破腹膜穿出，在分离过程中注意保护输精管以及精索血管，将7号丝线双线拉入腹腔约5 cm。然后用同样的方法在内环口外侧缘腹膜外间隙分离至6点处，钩出7号双线至，消除气腹，排出疝囊内积液积气，收紧荷包，双线分别结扎，皮下打结，完成双荷包结扎，再次充气，观察内环口缝扎效果，如无异常可撤出器械，消除气腹，缝合关闭脐环，手术结束。

1.2.2 全腹膜外疝修补术（TEP）：5例患者全麻成功后，患者取仰卧位，取脐孔下方2 cm处做一1 cm小切口，在直视下切开白线，钝性分离腹横筋膜和腹膜之间的间隙，然后置入10 mm套管进行充气建立腹膜前间隙，用镜推法扩大腹膜前间隙，在腹腔镜监视下放置第2、3套管，5 mm套管放在耻骨上方，10 mm套管放在中间，中间的套管尽可能与脐下方的套管接近，以便使最下方的套管与耻骨之间留出一定空间，恰好在补片的上方，第2、3套管剑的距离大约为三横指，套管放好以后，进一步解剖腹膜前间隙，清除腹膜前脂肪，分离时要小心，注意参考各个解剖标志。充分游离腹膜前间隙后，找到斜疝疝囊并游离，将疝囊、精索和盆底腹膜充分游离，如果疝囊小则完全分离，如疝囊大则在内环口处横断疝囊，腹膜缺口荷包缝合关闭，选择与与术野面积相应大小补片置入，展开铺平，补片能完全覆盖内环口、直疝三角、股环等腹股沟疝的好发部位，排出腹膜前间隙的气体，使腹膜与腹壁贴附，将补片自然固定，退出Trocar，关闭各穿刺切口。

1.2.3 经腹腹膜前疝修补术（TAPP）：53例患者中包括了复发疝、双侧疝和合并慢性胆囊炎胆石症及慢性阑尾炎的患者。全麻插管后，取头低足高倾斜15°位，脐孔为10 mm观察孔，供腹腔镜出入，第2、3孔在脐水平腹中线左右两侧，患侧置一10 mm套管，健侧置一5 mm套管，气腹压力维持在10～12 mm Hg。腹腔镜进入腹腔后，常规探查腹腔，查有无套管针引起的损伤及腹腔其他脏器的病变，识别疝囊的部位，腹壁下动脉的走向，确定耻骨联合、腹直肌、脐韧带、输精管、精索血管等解剖标志，进一步确定疝的类型。切开腹膜解剖腹膜前间隙，分离不能超越脐侧韧带以免损伤膀胱，清楚显露耻骨联合、脐外侧韧带、输精管、精索血管、腹壁下动静脉以及Cooper韧带。分离疝囊，疝囊较大时可将疝囊与精索分离后横断疝囊，远端旷置；直疝疝囊剥离后直接翻入腹腔。选用与腹膜前间隙大小适当补片，放置并铺平，将补片用钉合器固定在腹横肌弓状缘和腹股沟韧带处，然后用可吸收线连续缝合腹膜切口，以免术后补片接触肠管形成粘连，术中发现对侧隐匿疝一并修补，退出Trocar关闭各穿刺口。

2 结 果

本组67例患者手术均安全完成，无中转开放手术。疝囊高位结扎手术时间15～20 min；TAPP与TEP手术时间相近，单侧平均30～40 min；双侧平均60～90 min；其中8例发现对侧隐匿疝，发生率为11.9%（8/67），67例患者均于术后第2天开始下床活动。术后住院3～5 d。术后3例发生腹股沟及阴囊区血肿，发生率4.47%（3/67），未给特殊处理均自然吸收消退。全组无腹股沟区慢性疼痛、感觉异常及切口感染的发生。术后随访3～24个月，平均6个月，无复发病例。

3 讨 论

1982 年Ger[2]首次在腹腔镜下为1例腹股沟疝患者用金属夹闭合内环口，术后随访3年无复发，从此拉开了腹腔镜治疗腹股沟疝的序幕。腹腔镜疝修补术结合了无张力疝修补和腹腔镜微创的优点，即具有切口小、疼痛轻、恢复快的特点，也保证了补片位置深、无异物感、无张力、复发率低的特点，并能及时发现对侧隐匿疝。现在最常用方法是经腹腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP），TAPP是在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙后植入补片修补耻骨肌孔，适用于各种类型疝，对于双侧疝、隐匿疝及复发疝更显优势。TEP是在腹膜外间隙进行，避免了腹腔内并发症发生更符合微创原则。但TEP腹膜前间隙空间较小，分离髂窝间隙和游离疝囊对初学者有一定难度，相应手术时间延长，加之局部高压，CO2气体在皮下组织的弥散和吸收会出现高CO2血症、酸中毒，大大增加了手术及麻醉风险。TAPP相对操作空间较大，高CO2血症和酸中毒的发生明显低于前者，所以初学者最好在TAPP成熟的基础上开展TEP会明显降低手术风险和并发症。疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的一个经典术式。在腹腔镜辅助下行疝囊高位结扎有多种方法，我院小儿疝均用单钩疝针结扎法，方法简单效果可靠，术后几乎不存在瘢痕，因此日益受到医师和患者家长的接受和欢迎。综上所述，腹腔镜疝修补术的几种手术方式优势明显，患者住院时间更短，恢复正常生活更快，疼痛更轻，特别是对双侧疝、复杂疝、隐匿疝的治疗上更具有优势，但腹腔镜疝修补术的费用相对较贵，在一定程度上限制了该技术在基层医院开展。