从湿热生痰看宣痹温胆汤的合方运用❋

曾菲莉，刘英锋，乐毅敏

(1. 江西中医药大学岐黄国医书院，南昌 330006； 2. 亳州市华佗中医院，安徽 亳州 236800； 3. 江西中医药大学研究生院，南昌 330006)

近年来，医者对于经方与时方合用的理论探讨和临床研究不胜枚举。宣痹温胆汤是指上焦宣痹汤与温胆汤的合方。从临床有效报道来看，上焦宣痹汤用于治疗湿热咳嗽[1]、慢性咽炎[2]、咽源性咳嗽[3]、小儿支原体肺炎[4]、顽固性呃逆[5]、胁痛[6]、暑湿咳嗽[7]、急性支气管炎[8-9]、慢性肥厚性咽炎[10]、梅核气[11]等病症。其病因在六淫中以湿、风、寒多见，常兼痰热等，其病位在肺、咽喉，涉中上二焦，病机以湿、热阻滞气机而致肺气郁痹为主。温胆汤的研究则更加广泛，涉及消化、呼吸、神经、心脑血管、内分泌、泌尿系统及疑难病等[12]。其病因有肝郁、脾虚、外湿引动、火邪灼津、三焦不利、肺气失宣等，病位涉及胆胃、肝脾、三焦及其所属经脉，病机不离痰湿内生、胆郁痰阻、三焦枢机不利等证。

从期刊文献研究看，并未提出宣痹温胆汤合用的对应证型，更未从理论高度总结两方合用的机理，加以临床印证者更是寥寥无几。刘英锋教授师从江西名医姚荷生，熟读经典，善用经方，他认为“少阳三焦之水、火、气道受阻，以致湿热生痰”，提出宣痹温胆汤合方机理，并印证于临床实践。

1 湿热生痰的机理

现代中医基础理论教材认为，湿为阴邪与热相合，胶着难分，易阻气机，阳气输布不及，其有外湿和内湿之分，外湿与季节气候、生活环境有关，内湿与饮食习惯、体质特点有关[13]。《金匮要略心典》：“中湿者，必先有内湿，而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外，外内合邪。”结合天人合一的观点可以分析，江南之地气候温润潮湿，加之空调普遍，寒气袭表，外湿闭热，内湿难消较常见。所致气机不畅，蒙蔽清窍，日久湿热交蒸，湿中蕴热，湿得热则动，热得湿则滞，甚则生热化火，湿热里结，如油入面，湿不去则热不散，故为病缠绵难愈。同时痰亦为阴邪，其性黏滞，阻滞气机成肿块、结节，外感六淫因犯肺、湿困、凝滞、燥伤、灼津、伤津而生痰；内伤因七情失调、饮食失节、五脏失司、三焦不通而生痰,是故痰湿为病，其证变化多端。

不难发现，湿热与痰湿在致病机理和证候特点上存在一定的相似性和关联性。王孟英认为七情郁结易生痰湿或误补致：“邪热漫无出路，枢机窒滞，气机不舒，津液凝结成痰，提表助其升逆，温补滞其枢机。[14]”由此可见，因湿邪致痰邪的大致机理为湿凝为水，水聚成饮，饮结为痰，或为湿郁化热，湿热交蒸，炼液为痰。水饮痰湿同出一源，水清、饮稀、湿黏、痰稠，形态从无形到有形，从弥散到聚集，随其潜伏之处不同而见症千变万化。

刘英峰认为湿郁于上而影响阳气宣发，上焦气机宣透不畅，而三焦是气、水、火运行的通路，人体阳气和水液的通行依赖三焦的输布和畅达。同时三焦水道通调于肺，气道受阻湿邪常与风热相合而致湿热生痰，湿痰郁热，湿痹于上，以致气机转枢不利，常兼涉心、肺、心包等。针对湿热生痰、热郁气滞于上焦焦膜者，上焦宣痹汤除痰不够，温胆汤化湿不足，痰体易受湿邪，湿热易生痰湿的体质更是多见，应用宣痹温胆汤正好切中病机，从而体现合方运用的辨证论治优势。一般而言，咳嗽在肺则多有寒热外症，咳声深沉，痰多易咳甚则呕痰，伴鼻塞流涕、头痛、食欲差等；咳嗽在上焦焦膜则湿热夹痰积聚于咽喉而咯咳不爽，咳声较浅，痰少难出，咽喉异物感，咽壁有滤泡或增生肥厚，伴有胸闷、心烦等。笔者认为，若能本着理论联系实际的原则，从临床有效性出发紧扣辨证论治，加以临床印证和理论整理，则能够较好地运用此方扩大治疗范围。

2 宣痹温胆汤方义

刘英锋结合多年临床经验提出，宣痹温胆汤的证治规律研究应以湿热生痰、热郁气滞为切入点，临床表现为起病较慢，多由外感引发咳嗽、胸闷、咯咳不爽、白黏痰难出、咳甚则气紧，或胸闷痛，伴咽干痒，口黏，素来咽喉异物感，可见咽壁红肿或有滤泡，或增生肥厚，急发可有声音嘶哑，平素或汗多、大便黏、舌淡红苔薄白或白腻，脉见两寸独沉或一寸沉一寸浮，整体脉弦滑或弦缓，形体偏胖，既往可有胃病、湿疹史。上焦宣痹汤用药清轻宣上，枇杷叶苦微寒，清热而不碍湿，可降肺气以调通水道；郁金辛苦寒芳香走窜，舒气透湿，可行血中湿滞；射干微苦微寒，利咽化痰；豆豉清香入肺，开郁运湿；通草淡渗通经，导湿下行，总以辛开苦降淡通之性，共奏宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。结合温胆汤中陈皮、半夏行气化痰；茯苓健脾利湿；竹茹甘凉、清热化痰，为少阳痰热要药；枳实苦辛微寒，理气行痰；甘草益气和中、寒温平调以治痰湿。两方合用以宣肺透湿、清热化痰，对湿热痰夹杂病证收效甚好，特别是上焦焦膜湿滞郁热夹痰，痰湿宣则郁热自除。

3 典型病案

3.1 气滞湿郁夹痰——胸闷案

陈某某，男，57岁，2014年6月24日初诊：主诉间发胸闷气短1个月。始于1个月前出现胸闷气短、盗汗，检查示室性早搏、胆固醇高，西医治疗后盗汗缓解，症见阵发胸闷气短，自觉气息不畅，活动后减轻，生气胸闷明显，右胁不适，不痛；咽中如有异物欲咳，咳甚则咽痒痛，晨起痰多，痰稠色灰，痰不易咳出；口干喜冷饮，饭后有胃下垂感，伴胃胀反酸；大便不成形，喝酸奶则大便成形，矢气多，小便有泡，纳食眠如常。既往胃溃疡3年，咽壁稍暗有分泌物，舌质暗红，苔薄白，中后部稍厚腻，脉稍弦，左脉偏沉。诊断胸痹，辨证属气滞湿郁夹痰夹热，厥阴少阳阳明为主，气郁肝为主，湿郁上焦为主，治以舒气宣湿、化痰透热。拟用四逆宣痹参考温胆汤加减：柴胡10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，郁金15 g，炙枇杷叶10 g，通草6 g，射干10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，太子参15 g，炒枳壳10 g。14剂头煎20 min，复煎40 min，每日1剂，每日2次，饭后温服。

二诊诉服上方后胸闷气短、右肋下不适情况好转，咽喉异物感较前减轻，痰较易咳出，舌质淡红，苔薄白干净，脉稍弦左沉右弱，治宜加重宣湿，上方去白芍、竹茹，加茵陈10 g、藿香10 g再进14剂。之后以上方加减治疗，五诊后诸症悉平。

按：张仲景《金匮要略》 提出胸痹病机为“阳微阴弦”，阳微为上焦心肺胸阳不足，阴弦为下焦阴邪反盛，阴邪包括痰饮、水气等。然而湿亦为阴邪，湿重可浊邪害清，同样能闭阻胸阳而致胸痹，上焦部的病变亦可牵涉心肺。本例病人发病来源可能为素有胃病3年，反酸胃胀是湿热阻滞气机，有盗汗、胆固醇高之湿热痰湿等症状，胸闷气紧在活动后减轻是气机阻滞焦膜，晨起痰多、咽中痰多难咳是痰湿郁闭于咽喉组织间隙，为咽源性咳嗽。无外感寒热史，生气时加重胸闷、矢气多为气滞不舒，舌脉可鉴别虚实。平人见此多考虑小陷胸汤之类，刘英锋认为病因虽是湿痰同类，但无形湿热痰郁尤当以疏透，有形之痰当以祛痰化浊，宣痹温胆汤宣湿透热除痰，合四逆散行气解郁，用太子参虑其脉偏沉弱，以增益气之功。

3.2 湿热痰火阻结咽喉：咽喉烧灼感案

李某某，男，39岁，2014年7月8日初诊：主诉反复咽喉灼烧感4个月。缘于素有咽喉炎10年，咽喉紧有痰感，4个月前因感冒后出现咽喉烧灼感，无发热恶寒，自觉咽部筋脉拘挛不适，咽痛咽干欲冷饮，咽中有白痰，偶有黄痰，痰少难出，自服金银花稍有效。晨起刷牙欲呕，头痛，纳寐常，二便平，素易疲倦，怕热不怕冷，形体壮实、面黑，咽壁暗红，稍有血丝。舌质淡红略青，苔白厚满布，脉左细略缓滑，右略弦，诊断喉痹，辨证属原有上焦湿热，近有痰火阻结咽喉，以少阳为主，治宜宣湿清热、消痰散结。拟用宣痹汤温胆汤加减：郁金15 g，通草6 g，枇杷叶10 g，射干10 g，陈皮10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，炒枳壳10 g，炙甘草5 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，僵蚕10 g，猫爪草15 g。10剂头煎20 min，复煎40 min，每日1剂，每日2次，饭后温服。

二诊诉服上方后，咽喉灼烧感、咽部筋脉拘急感减七八分，咽痛减，舌淡红略青，苔白厚满布。脉左细稍减仍略缓滑，右略弦。效不更方，继服10剂诸症悉平。

按：论之咽痛张仲景《伤寒论》多从少阴经论治，而立虚火、客热、客寒夹痰、寒热相搏证；今之有风温、风寒、痰火，日久多为虚火，从肺胃肾治。殊不知还有三焦之火为湿郁，因三焦腑游行相火，上焦并于咽中湿滞三焦，火失疏布而郁积上炎，而致咽喉烧灼感。本例病人素有咽炎多年，疲劳、感冒后外湿引动内湿，因体质相关而湿郁生痰火、痰少难咳、咽干皆是上焦焦膜湿热痰郁之症。此人湿偏重而痰火盛，舌脉皆可佐证，宣痹温胆汤轻清宣达、化湿透热，除痰火用浙贝、夏枯草、猫爪草而达湿透热出、痰消气顺之效。热重者可合银翘马勃散、甘露消毒丹之类治之，咽痛见于多种疾病，寒热虚实、病位深浅要参照临床症状，不可一概而论。

3.3 肝脾胃湿热痰：夜间潮热盗汗案

李某，女，63岁，2014年2月18日初诊：主诉:阵发性潮热汗出伴睡眠欠佳2年，缘于2年前出现夜寐时阵发性潮热，伴汗出热欲掀被，夜晚醒后觉手麻胀感，胸闷动则易汗出，眼睛干涩酸痛，口干、夜间口苦甚，食寒性食物后胃易胀、反酸水。年轻时曾喜辛辣之品，睡眠醒后不易入睡，大便频每日2～3行，有便不净感。既往高血压病13年，1年前发丹毒，糖尿病半年。形体胖，舌质淡红稍暗，苔淡黄粗稍厚，脉弦关旺，左脉略弹指。诊断盗汗，辨证属肝脾胃湿热痰、痰热重在胃，湿热侧重肝脾，痰在气分为多，湿热在血分为多，治以化痰清热除湿，拟用宣痹温胆汤合茵陈赤小豆汤加减：茯苓15 g，连翘10 g，赤小豆20 g，通草6 g，枇杷叶10 g，法半夏10 g，郁金15 g，陈皮10 g，竹茹15 g，炒枳壳10 g，炙甘草5 g，茵陈15 g，土茯苓20 g，忍冬藤15 g，川牛膝15 g。7剂头煎20 min，复煎40 min，每日1剂，每日2次，饭后温服。

二诊服上方后潮热减轻，汗出减少，睡眠仍差，大便不畅。素来易咽痛，下身怕冷，舌质淡红、苔薄黄，脉弦关旺，左略弹指，辨证属肝肾阴虚阳亢、脾胃湿痰热，治以除湿潜阳、化痰清热。上方去茵陈、赤小豆、连翘，加用制龟板15 g、砂仁6 g、黄柏6 g，7剂水煎服。以上方加减用药30余剂，诸症较前明显缓解。

按：盗汗不独阴虚所致，亦可有阳气虚、热盛迫汗外出，然而湿热亦不在少数。湿虽为阴邪，但湿郁有热者出现自汗或盗汗，病机多为中焦脾胃湿热郁滞，机体气机升降失常。《伤寒明理论》有：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”少阳气机为湿热所遏，枢转受阻而盗汗。本例病人已六旬，盗汗多考虑天癸亏虚，然细察病人形体肥胖有丹毒病史，汗出伴阵发性潮热，动则汗出是为湿热内蕴、蒸腾营阴，腠理开泄发为盗汗，夜间口苦、胃易胀、年轻食辛辣多是脾胃湿热来源，眼干涩、难入睡疑为阴血不足之症。查舌暗苔黄粗、左脉略弹指知现证湿热偏盛，因见其体力、精神尚可，则阴虚为底面，现痰湿热夹杂凸显，故当先重点治其卒病，待湿邪去、郁热除，再缓图治其阴虚。一诊用宣痹温胆汤合茵陈赤小豆汤化痰清热除湿，兼顾血分湿热，二诊湿热渐退后考虑肝肾阴虚以图缓治。

4 讨论

4.1 少阳三焦的形质问题

关于三焦的形质问题一直饱受争议。《难经》所载三焦是人体原气升降出入的通道，人一身之气经过三焦之道路输布到周身，从而达到“周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下”[15]。江西省名中医姚荷生在理论联系实际的基础上，结合丰富的临床经验，第一次将三焦腑的证治内容和框架进行整理与分类。认为三焦腑是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜(包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等)，所有脏腑都分居在它上、中、下3个地带，并受着其包裹与保卫。同时心包络与其相表里，肌肤腠理为其外应。它的主要功能是行水、行火及气机转枢，故是人身水、火、气机升降出入的道路[16]。如此一来，在结合解剖学与中医藏象学的理论时，将三焦形质理论的应用范围提高到一个新高度。由于三焦与其他脏腑在位置上连接紧密，而所临近脏腑的生理作用不易独立显示，三焦的病理变化又易与他脏互相影响，具有表里、上下、内外传变的病势特点，故与其他脏腑病易相互混淆，临床不可不察。

4.2 当代杂病中少阳病的病变特点

“杂病”是区别外感病和内伤病而言，指内外因素相互交织所致的病变，表现为病因的内外相引、病所的多经相兼、病机的标本交叉，涉及人体生理物质的阴阳、表里、上下、内外、虚实等夹杂变化。小柴胡汤是伤寒少阳病主方，主治寒风郁热所致的外感病，“彼则和解表里之半”是伤寒少阳病的治法。前人多认为柴胡证偏于足少阳胆而轻视三焦，刘英锋基于六气标本从化理论，站在少阳手经司令、足经从之的角度认识小柴胡汤证，从而加强了三焦理论的主导地位[17]。六经生理体系，每一经都有其相关联的经脉、脏腑、体窍、地带以及所主的气化和功能。因此，少阳经脉除所联属的三焦和胆之外，还包括相关的苗窍、地带以及所主的物质基础。少阳三焦之腑居于躯体之内、脏腑之外，外达腠理，内近诸脏，具有通调水道、游行相火之功，协助水谷传化、输布水谷精微，是水、火、气机转枢的重要地带[18]，故从三焦通道去理解“少阳为枢”，对治疗少阳杂病显得尤为重要。由于当代生活条件和环境变化，饮食过油过腻、压力大而运动少，加之少阳病变特点，风湿、风热、暑湿、湿热都可影到少阳。与小柴胡汤证不同的是，少阳杂病多病在三焦焦膜，偏于中上二焦，临床以湿热、痰热多见，病证特点是起病较隐蔽，病情发展缓慢，临床表现多不典型，常伴有咽梗或咽喉咯痰不爽，可因感冒或咽喉症状引发，而寒热症状不显，多牵涉心肺、心包及所属苗窍。

4.3 宣痹温胆汤的加减化裁

疾病跟着体质而变化，辨证时要追溯素体湿热与痰湿的来源及各自所占比例的多少，鉴别湿、痰、热三者间的病理关联，合理进行方药加减。如风热重而兼见发热、咽痛者合银翘马勃散；风寒重而兼见恶寒发热、头痛明显者合小柴胡汤；少阳气郁明显者合四逆散；有湿疹史或湿疹未尽者合茵陈赤豆汤；阳明湿热重而发热、汗多者合甘露消毒丹；风寒未尽咳嗽明显者合止嗽散；兼有下焦湿热者合四妙散；胸痛夹瘀者合新绛汤；血亏有湿偏于兼下焦者合当归芍药散；兼痰火气郁火结者合四海舒郁丸；痰闭热咳嗽声重者合麻杏薏甘汤；湿热牵涉血分者合当归贝母苦参丸；湿热痰盛搏结咽喉者合消瘰丸；外风重者加荆芥、防风；咽痛痰多者加连翘、浙贝；反复感冒、血气不足者加丹参或太子参。