张晋峰治疗IVF-ET后先兆流产合并宫腔积血经验

王瑞霞

(山西省中医院，太原 030012)

张晋峰，主任医师，博士研究生导师，第五批全国老中医专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合妇科临床、科研、教学35年，借鉴古今经验，突出中医特色，结合现代医学技术，积极探索中西医结合治疗妇科疾病方法，将辨病与辨证紧密结合，特别是将妇科彩超、盆腔检查、宫腹腔镜检查等渗透到中医四诊之中，判断病性、病位、脏腑所属，形成了一套独特的诊疗方法，提高了辨证论治的准确性且疗效显著。现将张晋峰治疗体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET)术后先兆流产合并宫腔积血经验总结如下。

1 辨病与辨证相结合，证属脾肾两虚兼血瘀

随着人类辅助生殖技术的不断发展，IVF-ET已成为治疗不孕症的重要方法, 然而经辅助生殖技术获得的妊娠结局不同于自然妊娠，存在较高的早孕、晚孕流产率以及围产期死亡率[1]。张晋峰经过多年临床实践发现，IVF-ET助孕先兆流产者宫腔内孕囊周围液性暗区(即绒毛膜下出血)发生率明显高于自然妊娠者，分析其原因，包括降调节、超促排卵及取卵颗粒细胞丢失等导致此类患者较自然妊娠者更易发生黄体功能不全。宫腔内积血一方面可刺激子宫收缩而影响胚胎发育，另一方面如积血不能及时吸收或排出易引起宫腔感染，故而先兆流产合并宫腔积血更易导致流产或胎停育。

中医学认为肾藏精主生殖，为先天之本，冲为血海，任主胞胎。肾气充盛，任通冲盛，两精相合方能有孕。孕后胚胎赖肾阴滋润、肾阳温煦，才能正常发育。脾为后天之本，气血生化之源；女子以血为本，气为血之帅，血为气之母，血旺经调、冲任充盛才能有子。认为接受IVF-ET治疗的患者多数病程较长、病久及肾，常致肾气不足；加之垂体降调节及超促排卵，短期内对卵巢产生降调和超促排卵两种截然相反的强烈刺激，导致机体肾中阴阳动态平衡遭到破坏，更加重肾精亏虚，肾虚则胎失所系，冲任虚损，胎元不固；另一方面，接受辅助生殖技术者常因婚久不孕，治疗费用高昂等因素，导致妊娠期望值偏高，故而出现忧思伤脾、脾失健运则气血生化无源致气血两虚；胎赖气以载，赖血以养，气血虚弱则胎元不固，出现阴道出血、下腹痛、腰酸等症状。宫腔积血属于离经之血，瘀血积于胞宫、胞脉，迫新血溢于脉外致阴道出血。综上所述，该病病位在胞宫、冲任，辨证属脾肾两虚兼夹血瘀。

2 补虚与泻实相结合，巧用补肾健脾、活血止血法

IVF-ET术后先兆流产合并宫腔积血者往往表现为阴道少量出血、色或褐或淡黯或鲜红，下腹坠胀或隐痛不适，腰酸或腰困，神疲倦怠，夜尿频多，眼眶发黑，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细滑。盆腔彩超示孕囊周围液性暗区，辨证属脾肾两虚兼夹瘀血。张晋峰擅长运用活血化瘀法治疗妇科疑难病证，扩展了活血化瘀法的应用范围；在临床遣方用药方面，突破传统的补虚泻实原则，补泻结合，巧用补肾健脾、活血止血法。在寿胎丸方基础上加健脾养血、止血固胎药物，自拟保胎方，药物包括菟丝子、炒杜仲、川断炭、桑寄生、鹿角霜、太子参、黄芪、炒白术、白芍、当归、苎麻根、生地炭、仙鹤草、白及、阿胶、丹参、三七、酸枣仁、炙甘草。方中菟丝子、炒杜仲、川断炭、桑寄生、鹿角霜补肾益精、固冲安胎；太子参、黄芪、炒白术、甘草为四君子汤去滑利之茯苓加黄芪而成，取健脾益气安胎之效；白芍、当归、生地炭取四物汤之意以养血安胎；苎麻根、生地炭、仙鹤草、白及以收敛止血安胎；阿胶养血止血安胎；丹参、三七活血止血安胎；酸枣仁安神宁心助胎长；炙甘草调和诸药，全方共奏补肾健脾、活血止血、固冲安胎之效；以补为主，少佐活血化瘀，体现补虚与泻实相结合的治疗原则，扶正不留邪，祛邪不伤正。方中诸炭剂皆寓止血之意；鹿角霜、阿胶为血肉有情之品可助胎长；妙用酸枣仁以安神宁心，缓解患者紧张心理；临证中可酌情重用黄芪，酌加红参以加强益气摄血之效；丹参、三七量不宜过大，丹参3～6 g为宜，三七取粉剂3 g为佳，以免活血作用过大导致出血增多。

3 典型病案

张某，女，34岁，2016年4月13日初诊：主诉IVF-ET术后35 d，阴道少量出血13 d，下腹坠痛2 d。患者因继发不孕于2016年2月在山西某医院生殖中心行长方案促排卵，取卵12枚，成胚9枚。3月8日移植2枚胚胎，移植后给予地屈孕酮、芬吗通维持黄体，移植后10 d测尿早孕试验阳性，定期复查血HCG上升趋势好。2016年3月30日无明显诱因出现阴道少量出血、量时多时少、色黯、无下腹痛、腰困等不适，就诊于移植医院查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)25163.16 mIU/ml。彩超示宫腔内可见孕囊，继续给予黄体支持。卧床休息后未见好转，2 d前阴道出血较前明显增多，伴下腹坠痛，腰酸困,遂来院就诊。症见阴道少量出血，色鲜红，下腹坠痛，腰酸困，神疲倦怠，晨起恶心干呕，睡眠可，二便调，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细滑。B超示宫内早孕，双胎妊娠，孕囊1可见胚芽及心管搏动，孕囊2可见胚芽未见心管搏动，孕囊下方探及不规则液性暗区(60.8 mm×34.9 mm)。查血HCG98762.45 mIU/mL，诊断先兆流产、双胎妊娠、IVF-ET术后，辨证属脾肾两虚兼血瘀，治宜补肾健脾、活血止血、固冲安胎。处方：菟丝子15 g，炒杜仲15 g，川断炭15 g，桑寄生15 g，鹿角霜9 g，太子参15 g，黄芪30 g，炒白术12 g，白芍15 g，当归6 g，苎麻根30 g，生地炭12 g，仙鹤草30 g，丹参3 g，酸枣仁15 g，炙甘草3 g，10剂水煎服，每日1剂，早晚分服。另取白及3 g、阿胶6 g、三七3 g均为免煎剂早晚药液冲服，余黄体支持方案不变。

2016年4月30日二诊：述阴道出血较前明显减少，仅晨起如厕时见少许褐色分泌物，腰酸症状减轻，睡眠差。前方酸枣仁改为30 g、丹参加量至6 g，加百合15 g再服7剂。

2016年5月7日三诊：述阴道出血已止，偶感腰酸及下腹隐痛，睡觉转佳，大便偏干，舌尖红，苔薄白，脉细滑。复查彩超示宫内早孕，双胎妊娠，孕囊1可见胚芽及心管搏动，孕囊2可见胚芽及心管搏动，孕囊下方探及不规则液性暗区(42.7 mm×21.3 mm)。前方去仙鹤草、鹿角霜，改黄芪12 g，炒杜仲、炒白术改为杜仲、白术，川断炭、生地炭改为川断、生地，再服10剂。随访孕11+周行彩超检查时宫腔积血消失，双胎均可见心管搏动。

按语：本例患者初次就诊为IVF-ET术后35 d，此时阴道少量出血已近半个月，下腹坠痛2 d。彩超示宫腔内液暗，范围较大；结合舌脉辨证属脾肾两虚，彩超示宫腔内液暗，辨证属血瘀，将现代医学检查结果巧妙地运用于辨证中是微观辨证在妇科的具体体现。保胎方融寿胎丸方、四物汤、四君子汤为一体，少佐活血止血药物补肾健脾、活血止血、固冲安胎，疗效显著。二诊阴道出血减少，睡眠差，改酸枣仁30 g以加强宁心安神之效，改丹参6 g加强活血化瘀之效。三诊阴道出血已止，宫腔内液暗缩小且出现热象，前方去仙鹤草、鹿角霜，黄芪减量，炒杜仲、炒白术改为杜仲、白术，川断炭、生地炭改为川断、生地。临证中体会白及、阿胶、三七采用免煎剂用中药药液冲服，效果优于煎剂，且治疗过程中，如阴道出血量突然增多时可随时冲服此3种药物，止血效果佳。

研究表明，复方丹参注射液联合寿胎丸加减治疗可显著提高复发性流产患者保胎成功率[2]。菟丝子、续断、丹参、桑寄生、阿胶配伍组合能明显降低抗心磷脂抗体阳性流产模型鼠的胚胎吸收率[3]。小剂量三七联合补肾健脾安胎中药及地屈孕酮可以有效改善先兆流产患者妊娠结局，提高足月妊娠率[4]。IVF-ET术后先兆流产孕妇普遍存在焦虑情绪[5]，焦虑可使子宫对交感神经活动的敏感性增强而发生宫缩，导致流产或早产的发生[6]。酸枣仁总黄酮有较好的抗焦虑、抗抑郁作用，酸枣仁醇提物中黄酮、皂苷是抗焦虑的活性成分[7]。

结语：张晋峰运用补肾健脾、活血止血、固冲安胎法治疗IVF-ET后先兆流产合并宫腔积血疗效显著，是病证结合在临床应用中的典范，体现了微观辨证的诊疗特色，治疗上突出补虚与泻实相结合，用药精专且疗效显著。