周超凡用健脾益气化痰祛瘀法治疗脂肪瘤❋

咸庆飞，刘 颖，周超凡△△

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院中医药防治艾滋病中心，北京 100700)

脂肪瘤是一种临床常见的良性体表肿瘤，以中老年居多，由分化良好的脂肪组织构成，多位于肩背及胸腹、四肢等肌肉丰厚部位的皮下组织内，也可出现在肌肉深层和大脑等[1]。脂肪瘤常为局限性肿块，单发或多发、无疼痛、生长缓慢，呈膨胀性生长，多具有包膜，可有分叶，瘤体表面皮肤正常[2]。触诊质软有假囊性感，边界清楚，个别瘤体可达巨大体积，皮肤可因摩擦而变粗糙[3]。该病虽仅有个别可发展为恶性脂肪瘤，但其多发性和进展性还是给患者带来了心理负担[4]。

脂肪瘤的治疗难度较大，位于皮下浅层的脂肪瘤小于1 cm的病灶可采用微创治疗，孤立且较大者可采取手术治疗。其中多发性脂肪瘤大多较顽固，常出现手术切除后此消彼长，难以彻底清除，甚至越切越多[5]。中医药治疗脂肪瘤在消除瘤体病灶、防治病灶复发和改善预后等方面有一定疗效，因此需要积极探索行之有效的中医内治法，故将与周超凡教授临证学习体会简述于下。

1 脾虚痰瘀互结是脂肪瘤的基本病机

脂肪瘤属于中医学“脂瘤”“痰瘤”“筋瘤”“肉瘤”“痰核”等范畴。该病早在《黄帝内经》(以下简称《内经》)就有记载。《灵枢·九针论》云：“四时八风之客于经络之中，为痼病者也。”《外科正宗·瘿瘤论》[6]对肉瘤的描述“软似绵，肿似馒，皮色不变，不紧不宽”与体表脂肪瘤的特点完全一致。《灵枢·刺节真邪》载：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为筋溜”，指出该病的病因在于五脏失调，脾失健运，导致机体痰湿内生，气血阴阳逆乱，痰瘀互结而成瘤。脂肪瘤的产生常由于七情内伤，素体亏虚，复感外邪则生痰聚瘀而发为此病。

周超凡认为，该病为脏腑功能失调的病理产物，基本病机是脾气亏虚、痰瘀互结，病位主要在肝脾。该病或因过食辛甘厚味、饮食不节，或思虑劳倦、损及脾胃，致脾虚失健、痰湿内生。或因情志不遂，郁怒伤肝或肝郁气滞，血随气停，瘀血内生，痰瘀交阻而结于皮下，凝而成核。痰湿瘀血互结是脂肪瘤形成的重要病理环节，可因痰致瘀也可因瘀致痰，两者相互影响共同致病。

2 扶正祛邪为主要治则，健脾益气、化痰祛瘀为主要治法

周超凡通过多年的临床实践体会到，脂肪瘤的治疗当以扶正祛邪为主要治则，健脾益气、化痰祛瘀为主要治法。认为治痰瘀之法当溯本求源，见痰休治痰。该病的论治当在健脾益气基础上，理气活血、燥湿化痰以消散瘤体。《医宗必读·痰饮》[7]曰：“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣。”故健脾扶正以治其本，针对痰凝血瘀，遵《内经》“坚者消之，结者散之，留者攻之”之法，化痰活血以治其标。临证时，根据痰湿血瘀的程度不同而有所倚重，痰湿重者以健脾益气、祛湿化痰为主，血瘀重者当以理气健脾、活血化瘀为先。补虚需健脾益气则虚得补，实亦散，泻实需化痰消瘀则邪去正安，精血津液得以正化。

3 辨治经验

基于以上病因病机及治则治法，周超凡在临床中拟定自拟方治疗脂肪瘤。方药：生黄芪15 g，绞股蓝20 g，红曲15 g，清半夏10 g，丹参12 g，莱菔子12 g，白芥子10 g，浙贝母12 g，生牡蛎15 g，玄参12 g，莪术10 g。方中生黄芪、绞股蓝益气健脾，以除生痰之源。绞股蓝含人参皂苷Rb1和人参皂苷Rg3等多种皂苷类成分，有较好的抗氧化、降血脂、保肝作用[8-9]；红曲成分中含20多种他汀及豆甾醇等多种降脂成分，能有效降低血脂[10]；生牡蛎、浙贝母、玄参合用为治瘰疬痰核之专方消瘰丸，药少力专、软坚消痰而不伤正；用清半夏、莱菔子燥湿祛痰，辛温燥烈的白芥子以利气豁痰；用丹参、莪术以行气活血化瘀，助瘤体消散。全方扶正祛邪、攻补兼施，共奏健脾益气、化痰祛瘀之功，临证时需全面权衡正虚与邪实的关系，随证加减。

脂肪瘤的发生与脂代谢紊乱有明显相关性，临床常优先选择既符合辨证论治又有明确降脂作用的中药。临证时以健脾益气为主，可选黄芪、白术、绞股蓝；以健脾理气为主，可选山楂、薤白、陈皮；以补益肝肾为主，可选枸杞子、女贞子、山茱萸、灵芝、桑寄生、怀牛膝；以化痰软坚为主，可选陈皮、半夏、浙贝母、海藻、昆布；以活血化瘀为主，可选三七、蒲黄、当归、川芎、姜黄、银杏叶；以清热解毒为主，可选黄连、黄芩、菊花、荷叶；以通便降浊为主，可选决明子、酒大黄、虎杖。

4 典型病案

4.1 多发脂肪瘤

案1：任某，男，34岁，2016年12月14日初诊：患者体型中等偏胖，全身多发脂肪瘤，症见多发脂肪瘤，双上肢背部、腹部多见，大小不等有10余枚，大者如核桃，小者如黄豆，质硬无压痛，多汗乏力，夜寐安，纳可，时腹胀，二便尚可，舌淡红，苔薄白，脉滑。患者平素不吃早餐，饮酒多，血脂较高。处方：黄芪15 g，绞股蓝10 g，山茱萸10 g，红曲15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，枳壳6 g，莱菔子10 g，三七5 g(冲服)，浙贝母12 g，玄参15 g，生牡蛎15 g(先煎)，泽泻10 g。嘱患者清淡饮食、戒酒，三餐规律饮食，适度运动，为加强降脂作用加服血脂康。

2016年12月28日二诊：较小脂肪瘤明显减小，较大者变软，活动度增加，多汗乏力，大便黏每日一行，舌淡红，苔薄白，脉滑。血脂下降，嘱患者继服血脂康。处方：生黄芪15 g，生白术12 g，山茱萸10 g，枸杞子12 g，清半夏10 g，莱菔子10 g，白芥子6 g，枳壳10 g，三七5 g(冲服)，浙贝母12 g，玄参15 g，泽泻10 g。

按：二诊处方加白术健脾祛湿，增加健脾之力；去辛温之白芥子，防止其燥散太过有伤肝肾之虞；枸杞子、玄参补肾滋阴；半夏、陈皮、枳壳加强理气化痰作用；莱菔子健脾消胀；泽泻可利水渗湿、泄肾浊，使邪从小便出。周超凡考虑临床所见脂肪瘤患者多脾虚不运、痰湿内生、肝血瘀阻日久而成脂浊流注体内，常伴有血脂代谢异常，因此血脂高的患者当积极治疗，故选毒副作用较小的红曲制剂血脂康治疗。

4.2 脑脂肪瘤案

案2：叶某，男，55岁，2009年6月28日初诊：患者患脑干脂肪瘤，多家医院治疗乏效故前来求诊。症见头痛频发每周4～5次，伴恶心呕吐，头沉昏蒙，面色稍暗，纳可，眠一般，二便调，舌稍暗，苔白、脉弦。既往有肥胖、高脂血症史，服用辛伐他汀片治疗。处方：当归12 g，川芎12 g，赤芍10 g，红花10 g，延胡索12 g，白芷12 g，菊花12 g，清半夏10 g，炒白术15 g，天麻15 g，酸枣仁20 g，石菖蒲10，炙甘草6 g，水煎服20剂，因患者肝功能不全而将辛伐他汀改为血脂康。

2009年9月24日二诊：患者头痛次数减少，3个月内头痛发作6～7次，以枕部为主，疼痛程度减轻，纳可，眠安，二便调，舌稍暗，苔薄白，脉弦。处方：生黄芪20 g，当归12 g，川芎12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，红花8 g，莪术10 g，延胡索10 g，白芷12 g，徐长卿10 g，炙甘草6 g。患者体质量由83 kg下降为75 kg，血脂、肝功恢复正常，可进行正常的工作生活，故改用中药配方颗粒剂常服以求稳定。

按：发生在脑部的脂肪瘤在临床较为少见，在全部脑肿瘤中其发病率不到0.1%[11]，被称为脑脂肪瘤。常见症状有头痛眩晕、恶心呕吐、精神症状及智力障碍，少数有轻偏瘫、脑积水等，也可无症状，于体检偶然发现[12]。对脑脂肪瘤的治疗尚无特殊方法，较小者可采用伽马刀治疗，但因手术难度较大，并发症较多，无症状者一般不建议手术。目前，脑脂肪瘤患者的治疗与多发性脂肪瘤的治疗有所区别，中医治疗尽量选用能透过血脑屏障的药物。

此患者因频发头痛而前来求医，辨证属脾虚气滞、痰湿瘀滞而致的血滞痰凝证，治宜养血活血、化痰通络。初诊用四物汤合半夏白术天麻汤加减，四物汤可养血活血化瘀，白芷可散风除湿止痛；延胡索辛散温通，可行血中之气滞，气中血滞专治一身上下诸痛；天麻、菊花平肝息风止痉；清半夏、白术燥湿化痰，健脾祛湿；石菖蒲可化湿开胃，开窍豁痰；加酸枣仁养肝血、安心神。红花对高血脂有很明显的治疗效果，红花黄色素A可透过血脑屏障直接发挥作用[13]。川芎的主要成分川芎嗪可迅速通过血脑屏障，并有利于维持其他中药在脑中的浓度[14]；天麻所含的天麻素可透过血脑屏障进入脑内，并在脑、血及肝中迅速分解为天麻甙元，在组织中发挥中枢镇静作用[15]。二诊时血脂已复正常，血瘀症状减轻，故治病求本、扶正以攻邪，加入养气血的黄芪、熟地，并由汤剂改为中药配方颗粒剂。

经过文献研究和临床观察发现，健脾益气、化痰祛瘀能使脂肪瘤缩小、变软，部分脂肪瘤消失，但是停药后易复发，疗效难以巩固，这是一个难题。患者长期服用汤剂有困难，为巩固疗效可采用中药配方颗粒剂。同时可考虑内外同治，开发巴布氏剂或远红外贴剂贴敷治疗，或采用瘤体中药注射等，以期取得更好的疗效。以上设想与建议，在今后治疗中将进一步研究探索。