小议“大黄虫丸”❋

林连美

(湖北中医药大学，武汉 430061)

人民卫生出版社“十三五”规划教材[1]和中国中医药出版社“十三五”规划教材[2]一致认为，该条文主要论述虚劳干血的证治：劳伤日久不愈，身体极度消瘦；正气虚极，不能推动血脉的正常运行，从而产生瘀血。瘀血内停，阻滞气机，脾失健运，故腹满不能饮食；瘀血不去新血不生，肌肤失养，故粗糙如鳞甲状；目睛失养故两目黯黑。治用大黄虫丸祛瘀生新，缓中补虚，方中用大黄、虫、虻虫、水蛭、蛴螬，干漆活血搜络化瘀，地黄、芍药养血补虚，杏仁理气，黄芩清热，甘草、白蜜益气和中制成丸剂，意在峻药缓用，即张仲景所言“缓中补虚”。此说法虽指出“缓”及“补虚”，然“中”何谓并未言明。

通过查阅文献发现，众医家对“缓中补虚”的认识也是仁者见仁、智者见智。李俊莲等[3]认为，“缓中补虚”应包括在峻药缓图之中达到祛瘀生新和使用甘缓之药恢复中焦脾胃功能两方面。刘晓西[4]根据《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》“腹不满，其人言我满，为有瘀血”指出，“腹满”本为气机不畅，标为瘀血内结，故当攻去干血，干血去则中焦得缓，腹满得减，病人能饮食则正气可旺，此所谓“缓中补虚”。马术明[5]认为，张仲景辨治虚劳病非常重视调补脾脏，因所设7方中有5方为甘温补脾之剂，故提出“缓中补虚”并非专指大黄虫丸的功效，而是虚劳病治疗大法的总概括。王付[6]认为，“缓中”治法中的权宜之变，“虚”是指瘀血内停，妨碍新血的生成；“补”是指生新以补虚弱之体。蔡治国等[7]认为，虚实夹杂之虚劳病不能一味壅补，特别是虚劳干血应先去邪攻实再行扶正补虚，即张璐所言“待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功”[8]，故提出“缓中补虚”应为“缓用补虚”。

以上论述皆离不开瘀血为患，只因张仲景在条文中明确指出“内有干血”。试想如本病主要责之于“干血”，治用破血逐瘀之虫药足矣，何以活血化瘀之力一般的酒大黄为君？故笔者提出己见：本病形成的根本原因是五劳七伤致虚，即《黄帝内经》所言“百病起于过用”。虚极羸瘦之人气血阴阳俱不足，易生百疾，如薯蓣丸不但会出现感邪的情况，还会出现瘀血内生、饮食内停、气机郁滞等病理变化形成虚实夹杂证。而在本条文中即因虚导致饮食内停，影响中焦气机运行，从而出现“腹满不能饮食”；宿食郁久化热，热入营血，煎灼营阴而成干血，即《医林改错》：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。临床可见“肌肤甲错”“两目黯黑”。病由宿食内停化热，故用大黄通腑泄热，配黄芩加强清热之效，有“釜底抽薪”之意。由于病人虚极，故不能使用大苦大寒之生大黄，而是使用蒸后大黄，此不但能缓和其泻下之性，还增活血祛瘀之效，可谓一石二鸟；加甘草、白蜜益气和中并制成丸剂，有“甘者，缓也”“丸者，缓也”之意，此乃“缓中”。何谓“补虚”？本病责之于“虚极羸瘦”，既有虚，根据“虚则补之”，用干地黄、芍药滋阴养血。由于瘀血不去新血不生，故体内有瘀必用祛瘀之品，然此瘀乃火热久灼而成之干血，非当归等一般草木类活血化瘀之力能胜任[9]，故使用虫、水蛭、蛴螬等虫类药搜络逐瘀，又“气行则血行”，故加杏仁理气助祛瘀，此乃“补虚”也。全方共奏攻补兼施、祛瘀不伤正、扶正不留瘀之目的。