论“阴常不足”与原发性胆汁性胆管炎❋

范兴良，戴瑶瑶，高 勤，张冀豫，祝峻峰

(上海中医药大学附属市中医医院肝病科，上海 200071)

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC，曾名原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC))是一种自身免疫性肝病，中老年女性多发[1]。PBC从早期自身免疫介导的胆管上皮细胞损伤、肝内胆汁瘀积破坏性以及疾病持续影响，最终进展为肝纤维化和肝硬化[2]。熊去氧胆酸胶囊可减缓PBC进展，但多个临床研究显示，其对症状、生化、疾病进程及生存指标的改善情况存在差异[3]。中医立足于整体观念,强调气血调和、阴阳平衡，可改善症状和预后，对治疗本病有良好的优势。结合文献研究及临证经验，我们发现“阴常不足”在PBC发病中起到重要作用，临床采用滋肾养肝法治疗PBC取得较好疗效，现探讨如下。

1 中医对PBC病因病机的认识

中医古籍文献尚无PBC病名，根据其临床症状以及在疾病不同阶段的表现，属于“虚劳”“黄疸”“风瘙痒”“胁痛”“积聚”“臌胀”等范畴。王灵台[4]认为，本病多由于先天禀赋不足或感受外邪，或饮食失调，或情志不畅，影响脾、肝、肾三脏的生理功能，造成气血功能紊乱，导致湿、热、瘀蕴积于内而发，阴阳失调为其主要病机[5]。苏春芝[6]认为，热毒湿浊(胆汁瘀积及肝内炎症)是导致PBC形成的主要病因，湿热内蕴是始动因素，正气虚损是中间环节，瘀血内结是最终产物。刘平[7]结合临床实践认为，本病的病机以精气亏损、阴血虚弱(即气阴虚损)为本，瘀热内蕴为标。张玮[8]认为，PBC存在不同程度的瘀血阻络征象，气虚血瘀为病机关键。冯兴华[9]认为，湿热、气滞、血瘀、水饮等是影响疾病发展变化的重要因素。也有医家从经络探讨，赫伟丽等[10]认为，PBC属于中医学络病范畴，提出胆瘀络闭、毒损肝络多因病邪缠绵不愈，蕴结肝胆之络，久之肝胆之络闭阻。综上所述，各家都认可本病属于“本虚标实”，对“标实”的认识基本一致，为“湿、热、毒、瘀”；但对“本虚”的观点存在分歧，认为或“肾虚”或“气虚”或“精血亏”等。

2 “阴常不足”与PBC的发病

2.1 肝的生理特点方面

肝为将军之官，体阴而用阳。肝为藏血之脏，主血海，血属阴，又赖肾水以浇灌滋养，所以说肝以阴血为本，此即“体阴”之义；而肝为风木之脏，主司疏泄，内寄相火。在病理方面，肝阳易亢又易化火生风，其功能特点及病理特点都偏阳偏热，此乃“用阳”之义。正如叶天士在《临证指南医案》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝阴易虚是肝病的病理特点之一，究其原因有三[11]：一是肝体阴用阳，肝之体阴赖肾之阴精滋养，肾阴旺盛则肝阴充足，肾阴一旦不足必然导致肝阴亏虚，随着年龄的增长肾阴常亏；二是肝病易引起风、阳、火等病理变化，如肝郁化热、火热内盛则肝阴自伤导致肝阴不足；三是临床治疗肝病多用疏肝理气药物，这类药物多辛温香燥、易耗伤肝阴。这就导致肝病无论何证，大都有不同程度肝阴不足的病理变化，就会发生肝系的病理变化而出现相关的临床证候。

2.2 年龄、性别方面

PBC多见于中老年，年龄为45岁左右[12]，以女性为主，男女发病比例约 1∶10[13]。《素问·阴阳应象大论》记载“年至四十，阴气自半，起居衰矣。”又曰：“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断。夫以阴气之成，止供得三十年之视听言动，巳先亏矣。”强调40岁开始阴气开始亏虚，女子49岁“阴气难成”而经断。《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天。”肝主藏血，女子以阴血为根本，肝为将军之官，体阴而用阳，行疏泄功能，居阳动之态。妇女以血为重，行经耗血，妊娠血聚养胎，分娩出血，以致女子有余于气而不足于血。对于妇人阴虚朱丹溪认为：“妇人以血为主，血属阴，易于亏欠。”“肝藏血”“肝体阴而用阳”，阴血不足最能伤肝；阴血亏虚，脉道失充，血脉不畅瘀滞于体内使病情加重。现代医学研究认为，女性易感PBC与X染色体的失活密切相关，若自身免疫性T细胞不能耐受2个X染色体所编码的抗原，即可导致PBC[14]，也有研究认为与性激素分泌有关[15]。

所以，中医学认为40岁后阴气衰减，女性尤为明显，至“七七”阴亏经断，而PBC多发于围经期女性，可推断“阴常不足”起到重要作用。

2.3 经络方面

《素问·上古天真论》记载：女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”任脉有“总任诸阴”的功用，任脉起于胞中，行于身前，沿正中线上行，对于阴经气血具有调节作用，有“阴脉之海”之称。故“女子七七”任脉虚，阴脉之肝肾功能虚亏，肝主藏血、肾主水藏精的生理功能障碍，引起气血、阴精亏虚。《灵枢·经脉》曰：“任脉之别，名曰尾翳，下鸠尾，散于腹。实则腹皮痛，虚则痒搔，取之所别也。”表明任之经别虚则瘙痒，取经别之穴可治疗瘙痒，瘙痒正是PBC最常见的症状。冲脉能调节十二经气血，故称为十二经脉之海，也有“血海”之称，“太冲脉衰少”，阴血不足，肝脏失于濡养而易发为本病。冲任二脉总督全身“阴”与“血”，女子“七七”二脉虚衰，则“阴”与“血”亏而易发为本病。

2.4 症状方面

相关文献研究[16]表明，乏力、黄疸、皮肤瘙痒、口干、眼干等是PBC最常见的症状，与临床基本相符。肝以血为体，以气为用。《临证指南医案》指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主升主动，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝体精血易耗散而常虚致肝之阴血耗损，阴血不足最能伤肝，进而发生肝系病理变化而出现相关的临床症状。《诸病源候论》云：“血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”PBC病程漫长，肝气肝血不足，血虚则肌肤失养，化燥生风，风盛则痒；风为百病之长，易夹湿夹热，若湿热壅滞肝胆导致胆汁疏泄不畅，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄发为黄疸。肝肾之阴亏虚，无力滋养脏腑器官，故可见口干。《诸病源候论》曰:“目，肝之外候也……其液竭者，则目涩。”可知目得肝之阴血所养才能保证视觉功能正常，若精血亏虚、目失濡养，则会出现视物昏花、两目干涩。阴血无以营养筋膜，则萎软无力等。足厥阴肝经贯膈、布胁肋，肝之阴血不足，经脉失养则胁肋隐痛。张介宾说:“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥，则筋脉失养而痛。”PBC常见的症状多由肝肾阴亏、阴血不足引起。

2.5 文献研究方面

张宁等[17]通过文献研究发现，涉及原发性胆汁性肝硬化中医证型共20种，排名在前6 位的中医证型分别为肝郁脾虚(34.85%)、肝肾阴虚(27.82%)、湿热瘀血(6.69%)、湿热蕴结(4.23%)、脾胃气虚(3.87%)和湿滞血瘀(3.52%)；证候分型要素共14个，排名前6 位的分别为脾虚(40.49%)、肝郁(39.43%)、肝阴虚(31.34%)、肾阴虚(31.34%)、瘀血(25.70%)和湿热(17.25%)，可见阴虚占有较大比例。李良学[18]通过应用多元统计方法对原发性胆汁性肝硬化的中医证候特点研究，初步得出肝郁脾虚、水湿内阻、肝肾阴虚兼气滞血瘀为常见证型，其中肝肾阴虚兼气滞血瘀占57%(60例/105例)。周啓亮[19]认为，本病以肝肾亏虚最多见,在病程的不同阶段可有夹湿、夹热、夹毒、夹瘀的实证病变。采用滋肾活血祛风方组成：褚实子30 g，益母草30 g，路路通10 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，丹参30 g，郁金15 g，白薇10 g，地骨皮10 g，白蒺藜慕20 g，茵陈30 g，生甘草10 g，联合熊去氧胆酸胶囊治疗PBC总有效率80%,与对照组比较(单用熊去氧胆酸胶囊)占64.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。回顾性研究126例PBC患者发现，辨证分型中阴虚(包括气阴两虚、肝肾阴虚)患者占41.27%，与文献研究结果基本相符。

随着时代的变迁，国医大师徐经世[20]也认为，“当今国人生活水平日益提高，高粱厚味已成平常，人无节制者每每化湿、生热、伤津且渴求欲壑而所愿不遂者甚多，因病久治无效而致郁，因郁而病情交错复杂，久则五志过极而化火，火热内生而伤阴，故阴虚体质者为众”。这可能也是PBC发病率升高的原因之一。

本文从肝脏生理特点、性别、年龄、经络及文献等方面论述“阴常不足”在PBC发病中的作用，在“湿、毒、瘀、虚”的基础上，强调“阴常不足”在PBC发病中的作用，完善PBC相关病因病机，为临床和科研提供思路。但临证时应注重辨证施治，抓住每个患者的关键，才能更好地发挥中医的优势。