1例体外膜肺支持患者运用SBAR模式院内转运的护理体会

喻 丹 王昭昭

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)简称膜肺，是近年来开展的一项持续体外生命支持疗法的新技术，其原理是将血液从静脉引流出体外，经膜肺氧合以后再用泵将血液灌入体内，替代或部分替代心肺功能，为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，更为患者心肺病变治愈及功能恢复赢得机会[1]。随着对临床ECMO的逐渐认识，ECMO已成为心肺功能治疗不可缺少的手段，但因其救治的患者病情危重，并发症多，临床护理难度大，尤其在转运过程中存在着极大的风险[2]。重症患者的转运是为了进一步明确诊断或为了得到更好的救治，转运过程是一个集监护、治疗、护理抢救于一体的复杂过程[3]。而在国外已率先将SBAR模式运用到危重患者的转运中，使医护人员能过快速准确的掌握患者病情，了解患者信息，避免患者转运中的风险，提高了危重患者转运的安全保障。SBAR-标准化医护沟通模式包含4个方面的内容[4]，S(situation)即目前现状，包括患者诊断、阳性症状、特殊生命体征及交接中特殊情况；B(background)即临床资料、病情治疗、检查、处置、疾病史；A(assessment)即评估(包括患者心理、管道、伤口等风险评估)；R(recommendation)即观察护理重点。2017年7月，本科对1例ECMO的危重患者运用SBAR模式成功实施了院内转运，现将护理体会总结如下。

1.病例介绍

患者，男性，54岁，因胸痛两天加重伴呼吸困难8小时入院，诊断为冠心病急性广泛前臂心梗室间隔穿孔多器官功能衰竭，患者处镇静状态，持续ECMO(转速3500rpm,流速3L/min)+气管插管+呼吸机(SIMV,R 18bpm,VT400ml,FiO260%，PEEP 5cmH2O)+IABP(反博比1:1，反搏压100～110mmHg)维持生命体征，现因患者室壁瘤形成较大、室间隔穿孔有加重趋势，内科无法解决根本问题，需转往心脏大血管外科择期行修补或心脏移植。

2. SBAR模式分析及转运交接单

2.1 SBAR模式分析 S:患者，男性，54岁，P:98次/分，R:18次/分，BP:118/70mmHg，SPO2:100%,冠心病，广泛前臂心梗，室间隔穿孔伴室壁瘤形成，目前生命体征平稳,四肢较湿冷，双肺少许湿啰音，心音低,心前区杂音4/6，右足背动脉搏动可触及，左侧足背动脉搏动微弱。

B:患者既往有中耳炎病史，饮酒40余年，于两天前饮酒后因胸痛伴呼吸困难8小时入院，心电图示：广泛前臂ST段抬高型心肌梗死，心脏超声示：①节段性室壁运动异常，②室间隔穿孔可能，③左心扩大并收缩功能减低(EF:30%)予以IABP、持续BIPAP辅助通气，抗凝，调脂、扩管等对症治疗。于7月16日23:31生命体征不稳定，经讨论实施气管插管呼吸机、ECMO进行呼吸循环支持治疗。

A:患者药物作用下处于镇静状态，有创呼吸机辅助通气气管外露5cm，左右股动脉分别植入IABP及ECMO导管，伤口敷料干燥无渗血，头部给予冰袋保护脑细胞，全身皮肤较湿冷，给予保暖，气垫床减压，皮肤完好无破损。右足背动脉搏动可触及，左侧足背动脉搏动微弱。

R:建议在转运过程中注意调整患者血管活性药物的应用，维持血流动力学的稳定性，定时监测患者凝血功能，调整抗凝药物的使用量维持全血激活凝血时间160～200秒最佳[5],观察患者伤口内脏有无出血及管道有无血栓形成，转运途中确保各种管道通畅。

2.2 SBAR模式转运交接单 SBAR模式转运单主要包含转运前的评估，包括患者病情、风险告知、转运设备性能、各种管道是否固定妥善等，转出科室根据SBAR格式填写患者情况，转运途中发生的意外风险等，并运用SBAR沟通方式与接受科室交接病情并进行评价。

3.护理

3.1 转运前的准备

3.1.1 成立转运小组：危重患者的转运难度加大，因此在进行转运前应经科室讨论成立专门的转运小组:成员应包括主治医生，ECOM专业团队成员，主管护师3名，手术室麻醉医生、后勤人员各1名。确定好相应的人员并进行详细分工，由主治医生负责转运过程中的总指挥和治疗方案[6]。ECMO团队成员(外科医生1名，ICU医生护士各2名)负责在转运过程中ECMO及IABP仪的正常运转工作，包括各种管路的固定和使用过程中各种并发症的观察；手术室麻醉医生和1名主管护师负责患者气道的管理包括呼吸球囊的使用；1名护师负责各种注射泵的正常工作，保持输液通路通畅，另外1名护师负责除颤仪的管理和生命体征的观察，后勤人员负责在转运前选择人员较少且路程最短的路线，清理路面障碍，保持道路的通畅，及时联系好最宽大的电梯并使其处于待命状态。在进行转运前还应有2名ECMO成员提前到手术室，和手术室医生护士进行交接，并在手术室门口等待接应。参与转运的每个人员都应熟知自己的职责及转运路线和安排做好充分的准备工作。

3.1.2 患者准备：转运前由医生和家属进行充分沟通，交代其转运的必要性及潜在的风险，取得家属同意后并签字。护士负责检查患者的各种管路、伤口、输液通路等，从上往下检查，包括呼吸机插管是否固定好，检查气管外露端，转运前再次给患者进行吸痰，胸前区电极片粘贴好，注意避开除颤区及各听诊区，输液管是否通畅，穿刺处有无渗血，留置针是否固定较好，在病情允许的情况下尽量将输液管路减到最少，保留血管活性药物，左右股穿刺处伤口有无渗血，导管有无脱出，必要时进行二次固定，尿管固定妥当并放空尿袋。转运前做好患者皮肤护理，转运过程中注意保暖。

3.1.3 物品准备：转运过程中物品的准备包括各种抢救仪器的准备及抢救药物的准备，抢救仪器包括监护仪、除颤仪、便携式呼吸机、呼吸球囊、便携式氧气筒、注射泵、备用电源线、备用的ECMO套包以及不同型号的插管，转运前应确保各种仪器处于正常使用状态，电池蓄满，氧气筒处于满瓶的状态。抢救药物的准备包括多巴胺、肾上腺素、利多卡因、胺碘酮、地塞米松、咪达唑仑、力月西等，必要时配备血液制品以及生理盐水、乳酸钠林格液；还应备有各种型号的输液器、注射器、输血器；消毒剂、棉签、纱布、弹力绷带、吸痰管等。

3.2 转运途中的护理 密切观察患者的生命体征及血流动力学的稳定性，根据医生的指示及时调整血管活性药物的使用，保证各种输液管路的通畅，不打折不滑脱。ECMO使用过程中患者全身肝素化，出血是ECMO的常见并发症[7]。必须及时进行ACT的监测，初期应每小时监测1次ACT，24小时后应每2～4小时监测1次ACT，根据ACT结果调节肝素用量，注意观察有无活动性出血，发现问题及时报告医生进行处理[8]。注意观察在转运过程中患者穿刺部位有无渗血，管道有无打折受压，如出现管路抖动、转速与流量不符时，说明管道引流不畅，有血栓形成的可能，应及时处理；如患者血氧饱和度下降，提示有可能氧源连接不畅，应及时检查氧源连接有无打折脱落及氧源是否充足。严密观察监护仪上的患者生命体征，防止患者血压下降、心脏骤停，备好各种药物及除颤仪，做好及时抢救的准备。

3.3 转运交接 患者由CCU医生手术室医生及护士共同转运至手术室，由其管床医生和护士具体向手术室交接患者病情、治疗、生命体征及途中出现的病情变化用药及救治措施，目前患者使用ECMO的模式及参数；运用SBAR转运单逐一详细的介绍，共同查看患者确认无误后双方签字并做好交接记录。

4.体会

ECMO作为治疗心血管疾病的有效手段，在临床运用已越来越多，在工作中经常会遇到使用ECMO的患者需要进行转运。然而有研究表明转运时医护间沟通不良是造成患者无意伤害的主要原因[9]。为此我科首次使用SBAR模式转运单对ECMO患者进行转运，SBAR模式转运单能够针对患者的病情进行全面有效评估，使转运双方能够快速掌握患者病情、治疗及观察重点，也为在转运过程中的护理起到了指导意义，使得转运过程更加顺畅，分工明确，提高转运中医护沟通效率，提高了交接班质量，同时对医护协作能力的提升也起到了促进作用[10]。由此可见，SBAR模式对急危重症患者的转运起到了积极作用，希望在后续临床工作中能够继续运用推广。

参考文献

1 谢刚，蒋崇慧，李斌飞，等.体外膜肺氧合在严重肺挫伤中的应用[J].中国综合临床，2005，21(9)：817-819.

2 肖倩霞，张志刚，李斌飞，等.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合症的临床研究[J].中国医师进修杂志，2007，22(17)：18-20.

3 余新颖,张妙冉,杨霞.SBAR模式转运交接单在危重患者院内转运中的应用[J].护士进修杂志,2016,31(15):1366-1368.

4 Raymond M,Harrison MC.The structured communication tool SBAR (Situation,Background,Assessment and Recommendation) improves communication in neonatology[J].Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde,2014,104(12):850-852.DOI:10.7196/samj.8684.

5 刘莉.体外膜肺氧合疗法主要并发症的观察与护理[J].天津护理,2012,20(3):182-184.

6 中华医学会重症医学分会.《中国重症患者转运指南(2010)》(草案)[J].中国危重病急救医学,2010,22(6):328-330.

7 Isgrò S,Patroniti N,Bombino M,et al.Extracorporeal membrane oxygenation for interhospital transfer of severe acute respiratory distress syndrome patients:5-year experience[J].Int J Artif Organs,2011,34(11):1052-1060.DOI:10.5301/ijao.5000011.

8 Gay SE,Ankney N,Cochran JB,et al.Critical care challenges in the adult ECMO patient[J].Dimens Crit Care Nurs,2005,24(4):157-162.DOI:10.1097/00003465-200507000-00001.

9 Haig KM,Sutton S,Whittington J.SBAR:a shared mental model for improving communication between clinicians[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2006,32(3):167-175.

10 刘霞，韩雅琴，王怡华.SBAR沟通模式在CCU护士病情汇报中的应用[J].护理学杂志，2013，28(17)：55-56.