1例外周动静脉同步换血疗法治疗高胆红素血症的疗效观察及护理分析

聂晓燕

新生儿高胆红素血症是指新生儿的胆红素排泄及代谢的正常途径发生变化, 使血清内胆红素值异常［1-5］。通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体, 降低胆红素值,防止核黄疽发生；纠正溶血导致的贫血, 防止缺氧及心功能不全。既往多采用脐静脉换血, 换血速度慢, 对血流动力学影响大, 潜在危险及并发症较多。本院采用外周动静脉同步换血治疗高胆红素血症患儿, 取得较为满意疗效。本文介绍本院1例新生儿高胆红素血症患儿采用外周动静脉同步换血治疗护理的情况, 报告如下。

1 病例资料

患儿, 女, 日龄4 d, 系第1胎第1产, 胎龄39+4周, 顺产,出生体重3100 g, 羊水清亮, 脐带正常、胎膜早破4 h。以“全身皮肤黄染1 d”之代主诉于 2017年7月6日收人本院。该患儿入院查体皮肤黄染, 弹性良好, 黄疸程度重度, 黄疸色泽明黄。辅助检查：血常规正常。肝功提示：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)50 U/L, 丙氨酸氨基转移酶(ALT)50 U/L, 总蛋白 (TP)48.2 g/L, 总胆红素 512 μmol/L, 直接胆红素 13.6 μmol/L,经皮测胆红素(TCB)27 mg/dl。入院后第1天患儿予以常规护理、监测生命体征、加强喂养、监测胆红素水平。经2 h蓝光治疗后黄疸消退不明显, 继续蓝光治疗。7月7日检查结果溶血全套阴性, 甲功基本正常, 血生化：AST 28.1 U/L, ALT 10.6 U/L, 总胆红素 480 μmol/L, 直接胆红素 8.4 μmol/L, 间接胆红素471.6 μmol/L, 总胆汁酸3.39 μmol/L尿素氮10.5 μmol/L,肌酐 40 μmol/L, 尿酸 304 μmol/L, TCB 27～29 mg/dl。提示高胆红素血症, 达到换血指征。请示上级医师、经家属签字同意后在监护室行换血治疗。

2 治疗方法

7月7日3:05分置患儿于辐射台上, 取仰卧位, 建立三路输液通路, 动脉通路为出血及肝素通路, 两路静脉分别为输血及输液通路, 再次进行双人核对, 确认无误后进行换血,换血前测量生命体征, 抽取动脉血测血糖、血气。予Rh阳性B型去白细胞悬浮红细胞220 ml和Rh阳性B型新鲜冰冻血浆150 ml分别从左右上肢外周静脉输入, 同时由头皮动脉放血370 ml；换血过程中监测血压、体温、血糖在正常范围,血气分析及电解质在正常范围, 定时肝素冲管。换血过程顺利, 无发热、寒颤等输血不良反应发生, 换血时间为3:05～4:15,术后复查血常规、电解质、肝功等。严密监测患儿生命体征。

3 护理方法

3.1 换血前护理 血液准备：选用Rh血型和母亲相同、AB0血型和患儿相同的血液, 配好的新鲜血液使用前应复温至35～37℃［1］。药物准备：葡萄糖注射液、肝素液、急救药物等。器械准备:远红外线辐射台、双通道注射泵、电子监护仪、经皮胆红素测定仪等。环境准备:监护室空气净化仪,保持室温在24～26℃。患儿术前准备：遵医嘱检查血常规、肝肾功能、大生化、交叉配血等。常规给予蓝光照射治疗,禁食6 h, 按1 g/kg输注白蛋白, 术前给予鲁米那10 mg/kg注射。

3.2 换血中护理 将远红外线热辐射台打开预热, 将患儿置于台上保暖, 仰卧位, 手足用约束带固定, 监测患儿生命体征、血氧饱和度, 观察皮肤血液循环。开通静脉2条：1条输血, 1条输注药物, 同时进行股动脉置管, 以3 ml/min速度, 换血20 ml/次。静脉端输入 20 ml后, 动脉端开始同步抽出20 ml血液, 如此反复进行。每置换100 ml血需静脉推注10%葡萄糖酸钙1 ml。及时做好记录。

3.3 换血后护理 再次监测患儿病情变化, 连续光疗, 观察反应, 经常更换患儿体位, 术后4 h后少量多次试喂温开水,吸吮正常后常规喂养。

3.4 贯穿围术期的其他护理 给予保暖：患儿入院后立即置于新生儿暖箱保暖, 护理操作集中进行。合理喂养：患儿鼻饲喂养, 初始量3 ml, 静脉营养, 每天隔次增加2 ml, 5 d后患儿停鼻饲, 可自行吃奶。预防感染：新生儿暖箱每天空气消毒2次, 每周进行终末消毒和细菌培养监测；根据医嘱合理使用抗生素, 用小儿微量泵输液, 严格控制速度；严格按无菌技术操作原则进行各项护理操作。

4 结果

换血过程顺利, 患儿生命体征平稳, 无发热、寒战表现,无光疗不良反应, 无烦躁及抽搐表现, 换血治疗血液输注无不良反应发生。换血后测血压85/50 mm Hg, 心率146次/min,血氧饱和度99%, 血糖8.6 mmol/L继续蓝光治疗, 皮肤黄染明显减轻, 之后又有2次黄疸反弹, 继续进行2次蓝光治疗后黄疸再未反弹, 治愈出院。三项化验结果：换血前, 总胆红素512 μmol/L, 间接胆红素 498.4 μmol/L, 直接胆红素 13.6 μmol/L ；换血中 , 总胆红素 480 μmol/L, 间接胆红素 471.6 μmol/L, 直接胆红素8.4 μmol/L；换血后, 总胆红素219 μmol/L, 间接胆红素 215.3 μmol/L, 直接胆红素 3.7 μmol/L。

5 讨论

换血疗法是新生儿重症黄疸疾病最快速有效的治疗方法, 能有效清除血液中游离胆红素、致敏红细胞等, 降低死亡率［6-8］。使用外周双通道同步换血, 避免了脐部血管切开。这种治疗方法操作简单, 对肠道血流改变无直接影响, 避免坏死性小肠炎及肠穿孔等并发症的发生［9］, 治疗效率高, 血压比较稳定, 使血流动力学保持稳定。在整个换血治疗过程中, 医护人员严格按照操作规程执行, 密切监测各项指标。严格掌握血液注入及抽出速度, 使血量出入保持相对平衡,同时根据血压监测值及时调整排血、输血速度和量, 保证换血速度在 200 ～300 ml/h［10］。

总之, 外周动静脉同步换血方法操作简单、治疗安全,各级医院均可开展此项治疗技术, 配合相应护理可迅速降低血清胆红素水平, 改善机体内环境, 值得进一步推广应用,服务于广大患者。