动脉慢性闭塞的血管再通治疗

李水彬 成钢卫 朱钦辉 钟锐 周坤元 刘丽云

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2017年8月收治的5例动脉慢性闭塞患者作为研究对象, 均为男性；年龄64～73岁,平均年龄68.2岁；发病至治疗时间16～180 d, 平均时间97.5 d；合并高血压2例, 糖尿病2例；吸烟1例, 饮酒2例；临床症状表现为短暂性脑缺血发作2例, 对侧肢体偏瘫2例, 症状性脑梗死2例。

1.2 影像学检查 术前所有患者均行颈部血管彩色B超、头颅CT、磁共振成像(MRI)+磁共振血管成像(MRA)扫描以了解颅内梗死部位及范围、颅内血管情况；所有患者均经血管造影证实, 其中单侧颈内动脉闭塞3例, 1侧颈内动脉闭塞合并对侧颈内动脉狭窄1例, 椎动脉开口闭塞1例。侧支代偿血管情况：前交通开放1例, 眼动脉代偿1例。

1.3 手术方法 患者术前3～5 d服用硫酸氢氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林肠溶片0.1 g/d、阿托伐他汀钙片20 mg/d治疗；与患者及其家属详细介绍该手术的获益及风险, 取得患者及其家属的理解、同意, 并签署手术知情同意书。

手术采用右股动脉穿刺, 置入8F动脉鞘, 行全身肝素化后行血管造影, 了解血管闭塞部位及颅内血管代偿情况。造影结束后在泥鳅导丝引导下将8F导引导管置放在颈总动脉中段(椎动脉闭塞的用6F指引管放在锁骨下动脉), 在路径图下用微导丝导引导微导管小心穿过闭塞段, 边前进边手推造影, 直到到达远端正常血管腔内, 造影证实其位于正常血管腔内后, 交换微导丝, 撤出微导管, 颈内动脉闭塞的在闭塞远端正常血管腔内置入保护伞；用小号球囊逐段扩张狭窄段, 造影观察动脉开通情况；确认无误后将合适大小的支架经保护伞导丝导入, 穿过狭窄段后造影定位, 然后释放支架,造影观察血管开通情况以及远端血流情况；15 min后再次造影, 无异常情况后撤出保护伞, 结束手术。

术后自然中和肝素, 继续予硫酸氢氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林肠溶片0.1 g/d、阿托伐他汀钙片20 mg/d治疗；严格控制血压预防高灌注风险、处理颈动脉窦综合征。出院前行复查头颅CT、颈部彩色B超或CT血管成像(CTA), 了解颅内有无新发梗死灶, 了解支架及血流情况。

1.4 术后处理及随访 出院后嘱患者继续服用硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片；随访6～30个月,其中术后3、6个月回院复查颈内动脉彩色B超(或CTA)、血常规、肝肾功能、凝血功能, 了解颈内动脉通畅情况, 并行电话或门诊随访。

1.5 观察指标 观察手术再通情况以及手术前后再通成功患者动脉狭窄度, 比较再通成功患者术后6个月与术前NIHSS评分的差异及其病变侧动脉供血区缺血事件发生情况等。

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验。p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

5例患者中颈内动脉成功开通3例、1例未通, 另1例椎动脉开通(2年后自通)；术中有1例患者出现颈动脉窦综合征,对症处理后恢复正常；所有患者无脑梗死、高灌注及脑出血等并发症发生。再通成功的3例患者出院前复查彩色B超,显示开通的动脉均通畅, 支架无移位变形或塌陷, 其术后动脉狭窄程度为(20.3±7.3)%, 与术前的(100.0±0)%比较差异具有统计学意义(p＜0.05)。术后6个月, 再通成功的3例患者NIHSS评分为(2.19±1.06)分, 较术前的(3.26±1.34)分明显改善, 差异具有统计学意义(p＜0.05), 且未再出现病变侧动脉供血区缺血事件。

3 讨论

若动脉慢性闭塞发生在脑血管, 该类患者常出现颅内低灌注, 增加了再次卒中的风险。即使给予严格的药物治疗,再次卒中的风险仍然可以达到6.0%～22.7%［1］。颅内低灌注可导致部分患者出现认知功能障碍、肢体活动能力下降；同侧颈动脉闭塞后, 因代偿血管的血流负担增加, 部分患者还可能出现颅内动脉瘤；外周动脉血管的闭塞可造成相应部位的功能障碍。灌注不足, 患者的神经功能受到影响, 导致活动力低下；因灌注不足, 容易导致新的脑梗死, 加重患者的病情。

目前颈动脉慢性闭塞的外科治疗方法主要有颈动脉内膜切除术(CEA)、颅内外血管搭桥术和血管内治疗。对于颈动脉起始段闭塞的患者行CEA可有效实现颈动脉的再通, 但手术整体而言具有较低的成功率和较高的病死率, 尤其是高危颈动脉慢性闭塞患者, 由于多种高危因素的存在, 仅采用CEA治疗慢性闭塞血管具有较高的难度［2］, 因此有必要对血管内治疗颈动脉慢性闭塞患者的疗效和安全性进行进一步的探讨。

自1954年Fisher首次报道动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞以来［3］, 国内外对该病的研究报道日益增多。动脉粥样硬化性颈内动脉完全闭塞曾是CEA与颈动脉支架置入术的禁忌证。近年随着各种介入新器材的出现, 尤其是栓塞保护装置的发展, 血管内治疗颈动脉慢性闭塞因其创伤性小、手术并发症少、安全性和成功率高等特点［4-6］, 越来越多的神经科医生开展了该项研究。

本组病例中成功开通颈内动脉3例, 椎动脉开通1例,手术过程顺利, 难度不高；1例未通的原因是颈内动脉闭塞段过长, 近端开通后远端未显影；术中有1例患者出现血压下降、心率减慢的颈动脉窦综合征, 经对症处理后恢复正常；颈动脉窦综合征是颈内动脉支架成形术中较常见的并发症,只要及时对症处理, 一般不会给患者造成大的危害。所有患者无脑梗死、高灌注及脑出血等并发症；因此, 慢性闭塞动脉的血管再通治疗是安全的［7-9］, 没有预想中的风险高。

本次研究中, 3例患者出院前复查彩色B超, 显示开通的动脉均通畅, 支架无移位变形或塌陷。术后6个月, 再通成功的3例患者NIHSS评分为(2.19±1.06)分, 较术前的(3.26±1.34)分明显改善, 差异具有统计学意义(p＜0.05), 且未再出现病变侧动脉供血区缺血事件, 说明血管再通手术短中期疗效确切；1例当时手术后未通的颈内动脉闭塞患者, 术后规范服药, 2年后居然再通, 也没有远端栓塞事件, 原因可能是手术时把主要的狭窄段血管腔开通, 闭塞远端血管是比较松散的血栓, 规范服药后血栓逐渐溶解, 才有后期的整条颈内动脉的再通。

总之, 血管再通治疗动脉慢性闭塞患者在技术上可行,其并发症发生率低, 而且安全有效。该方法在改善神经认知功能、降低潜在的卒中风险等方面具有良好的应用前景, 在严格筛选病例的情况下, 值得在有条件的医院大力推广。