25例腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸患者临床诊治分析

邓玉江 孙华新 常军 卞国春

胆囊切除术是常见的外科手术之一, 临床上主要运用于胆囊炎、胆囊结石等胆囊疾病的治疗, 以往手术方法以传统开腹手术为主。随着内镜技术的发展以及对微创治疗的重视,腹腔镜胆囊切除术用于胆囊疾病的治疗中较为普遍［1］。但大量临床观察发现, 即使经验丰富的医生, 患者行腹腔镜胆囊切除术后均会出现一定比例的并发症, 其中术后早期黄疸比例较大。黄疸是众多并发症中较为常见与较为严重的一种,其发生原因为胆红素代谢出现障碍导致的血清内胆红素水平升高, 主要表现为黏膜、皮肤、巩膜及其他组织出现黄染症状［2］。人体巩膜富含弹性硬蛋白, 通胆红素表现为较强亲和力, 黄疸患者黄染最先出现于巩膜。术后早期黄疸不仅会影响疾病的预后, 不加以及时诊治严重者甚至发生生命危险。本文探究腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸患者临床诊治分析,为腹腔镜胆囊切除术后黄疸的防治提供理论基础, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月～2017年12月于本院行腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸的25例患者作为研究对象,25例患者均出现胆红素升高、皮肤、巩膜等组织的黄染等黄疸症状, 均通过B超及MRCP等进行诊断并进行相应治疗。所有患者中男16例, 女9例；年龄最大56岁, 最小25岁,平均年龄(39.32±5.75)岁；胆囊疾病分类：14例胆囊结石、6例胆囊管阻塞、3例胆囊炎、2例胆汁阻塞。纳入标准：均符合《成人急诊黄疸的临床特点及诊治策略》［3］关于成人黄疸诊断标准；手术过程无明显不良反应与操作失误；B超检查发现肝内外胆管出现程度不一的扩张现象；患者同意探究方案并配合随访。排除标准：非腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸患者；合并胆囊恶性肿瘤；随访期病历资料丢失者。

1.2 方法

1.2.1 临床检查 对腹腔镜胆囊切除术后出现巩膜黄染患者第一时间急诊, 包括肝功能检查、床旁超声检查, 逆行胰胆管造影、根据患者具体情况给予磁共振胰胆管造影检查。通过各项肝功能指标、超声等检查结果, 参照患者原发性胆囊疾病类型找出术后黄疸的发生原因。

1.2.2 治疗方法 25例早期黄疸中11例继发性胆管结石及结石残余患者通过十二指肠EST治疗；7例胆管损伤患者行急诊开腹手术；5例胆总管横断伤患者采用胆管空肠Roux-Y 吻合术治疗；2例肝细胞性黄疸患者进行常规保肝、抗病毒治疗。所有患者治疗结束后均进行积极地抗感染治疗、禁食、抑制胰液分泌、止血、营养支持等。

2 结果

25例患者均痊愈出院, 手术时间最短39 min, 最长79 min,平均手术时间(47.65±10.45)min；出血量最低4 ml, 最高12 ml,平均出血量(7.54±1.43)ml；术后出现黄疸最短时间18 h,最长时间69 h , 平均时间(34.76±11.42)h；平均住院时间(13.43±2.43)d, 胆红素水平 (35.43±2.89)μmol/L。11 例继发性胆管结石及结石残余患者经腹部B超复查无结石复发；7例胆管损伤和5例胆总管横断伤患者6个月后经腹部B超复查或MRCP检查无胆管狭窄出现；2例肝细胞性黄疸患者经抗病毒治疗后肝功能显著改善, 无腹水。

3 讨论

胆囊切除术后并发症相较于开腹手术减少许多, 但黄疸、急性腹膜炎、结石残余、胆漏、出血、急性胰腺炎等难以避免会有一定的发生率, 其中术后早期黄疸比例较大［4］。黄疸是众多并发症中较为常见与较为严重的一种, 其发生原因为胆红素代谢出现障碍导致的血清内胆红素水平升高, 主要表现为黏膜、皮肤、巩膜及其他组织出现黄染症状［5］。人体巩膜富含弹性硬蛋白, 通胆红素表现为较强亲和力, 黄疸患者黄染最先出现于巩膜。临床观察发现, 胆囊切除术后黄疸的主要发生原因包括继发性胆管结石及残余结石、急性胰腺炎, 损伤胆管导致胆管狭窄, 肝总管及胆总管被误夹、损伤, 慢性肝炎急性发作等［6］。临床统计结果显示, 术后黄疸发生率最高的两种原因为继发性胆管结石及结石残余和胆管损伤［7］。继发性胆管结石及结石残余患者术前超声检查结果为胆囊内出现泥沙状结石, 因此可判断手术操作期间胆囊内结石可能移动致总胆管, 造成继发性胆管结石及结石残余［8］。

胆囊切除术后近期黄疸的诊断根据对腹腔镜胆囊切除术后出现巩膜黄染患者第一时间急诊, 包括肝功能检查、床旁超声检查, 逆行胰胆管造影、根据患者具体情况给予磁共振胰胆管造影检查。通过各项肝功能指标、超声等检查结果, 参照患者原发性胆囊疾病类型找出术后黄疸的发生原因并给予患者对症治疗, 本探究中25例早期黄疸中11例继发性胆管结石及结石残余患者通过十二指肠EST治疗；7例胆管损伤患者行急诊开腹手术；5例胆总管横断伤患者采用胆管空肠Roux-Y 吻合术治疗；2例肝细胞性黄疸患者进行常规保肝、抗病毒治疗。所有患者治疗结束后均进行积极地抗感染治疗、禁食、抑制胰液分泌、止血、营养支持等。结果表明, 经过相应的治疗所有患者均痊愈出院, 住院时间(13.43±2.43)d, 胆红素水平 (35.43±2.89)μmol/L。11 例继发性胆管结石及结石残余患者经腹部B超复查无结石复发；7例胆管损伤和5例胆总管横断伤患者6个月后经腹部B超复查或MRCP检查无胆管狭窄出现；2例肝细胞性黄疸患者经抗病毒治疗后肝功能显著改善, 无腹水, 提示腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸经明确的诊断配合相应的治疗具有极高的治愈率。

继发性胆管结石及结石残余的发生主要包括以下2大原因。①手术前诊断遗漏。首先, 胆囊结石患者病程较长时,胆管继发性结石发生率较高, 有报道认为＞1/5的胆囊结石会出现合并胆总管内结石现象［9］。腹部超声检查是诊断胆道结石的首选方法, 但胃肠道气体容易干扰检查结果, 因此诊断胆总管中下段结石采用超声检查的准确率难以保证, 尤其是对于急性炎症、肥胖患者, 各种干扰因素对胆总管中下段结石的诊断具有明显的影响［10］。其次, 部分医院检查设备陈旧、检查医生的临床经验不足也是继发性胆管结石及结石残余漏诊的一大原因。②术中操作失误。对于胆囊内结石推挤方式有误, 使结石容易向胆总管滑落而造成胆总管梗阻。通常情况下超声检查能够对胆管继发结石所致的胆道梗阻进行准确的诊断, 在超声检查结果不明确时, 通过经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)以及 MRCP检查能够有效弥补［11］。胆管继发结石的治疗首选内镜微创治疗, 治疗方式有通过十二指肠内镜乳头括约肌切开术、内镜下机械碎石术等 , 但临床上采用EST较多［12］。

胆管损伤损伤原因主要有以下几点：胆囊三角区出现局部严重病变、解剖变异以及手术操作者技术原因［13-16］。通过损伤发生机制归类为胆管夹闭、胆管撕裂伤、胆管电凝伤、胆管横断伤等, 术后早期黄疸主要为胆总管横断伤以及胆管损伤, 多见于肝总管以及胆总管损伤。损伤后早期出现无痛性黄疸, 腹部超声检查肝内胆管出现不同程度扩张, 进一步检查发现胆管出现连续性或完整性损害［17-19］。有报道表明因感染乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)造成的慢性肝病合并胆囊结石较为常见, 肝损害程度与结石发病率呈正相关。临床上主要运用药物治疗, 其中对于合并乙肝患者等病毒性肝炎主要通过抗病毒以及保肝治疗, 恰当的治疗方法能够使黄疸明显消退［20-22］。

综上所述, 腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸需要第一时间进行超声及MRCP检查, 继发性胆管结石及结石残余、胆管损伤为术后早期黄疸主要原因, 明确黄疸发生原因后进行相应措施的干预治疗缓解症状, 提升临床疗效。