单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识

国家卫生健康委员会国家心外介入质控专家组、国家心血管病中心医疗质量控制中心心外介入专家组

结构性心脏病是常见心血管疾病，严重威胁患者生命，而且涵盖从新生儿到高龄患者的广大人群，其中先天性心脏病（先心病）是常见出生缺陷，如不及时治疗，不但严重影响生活质量，而且会出现肺动脉高压等严重并发症；另一方面，随着我国人民平均寿命的不断延长，越来越多的退行性瓣膜病也严重地影响老年患者的生命。尽管传统的外科手术和介入治疗广泛应用于临床，但两种治疗方式存在各自的优势和缺陷。前者创伤大、恢复时间长；后者创伤小，但需要使用放射线，大部分患者需使用造影剂。随着对医源性损伤的不断重视，内、外科的争论随之而来，内科强调不开刀，外科强调无放射线，学科间的争议日益凸显。无放射线引导经皮介入技术（percutaneous and non-fluoroscopical procedure）成为发展热点，中国原创的使用超声替代放射线进行介入治疗技术，实现了“不开胸、无放射线”治疗结构性心脏病，较好地解决了上述争议。

目前较成熟的中心已经能够安全、有效地在经胸超声引导下经皮介入治疗房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄及心房颤动等常见的心脏病。国家心血管病中心报道超声引导经皮介入治疗成功率达99%，未出现心脏穿孔、心包填塞等严重并发症，数千例的临床实践证明该技术安全有效。同时，相比于放射线引导，超声能够实时显示心脏结构，具有明显的技术优势。超声引导经皮介入技术从最初只能治疗ASD发展到能够治疗多种结构性心脏病，完成了从单一技术到方法学的进步。在推广过程中，超声引导经皮介入技术也显示出操作难度大，学习曲线长的特点。国家心血管病中心目前设有单纯超声引导经皮介入技术的培训基地，以培训和规范技术操作。原则上这项技术要求术者应该具有经皮介入治疗的经验，能够在放射线引导下完成常规经皮介入治疗；该技术应尽可能在外科手术室进行，以便团队能够在紧急情况下实施开胸心脏直视手术，最大限度地为患者提供安全保障。

为了进一步规范超声引导经皮介入技术的临床工作，促进该新技术的健康有序发展，国家卫生健康委员会国家心外介入质控中心和国家心血管病医疗质量控制中心组织国内相关专家对超声引导经皮介入技术的适应证、操作要点及常见并发症进行了讨论，在广泛征求意见的基础上形成了单纯超声心动图引导经皮介入技术中国专家共识。

1 单纯超声引导经皮房间隔缺损封堵术

1.1 单纯超声引导经皮ASD封堵术适应证及禁忌证[1， 2]

1.1.1 适应证

（1）原则上年龄≥2岁，或体重≥10 kg。如体重＜10 kg或股静脉途径限制（如合并下腔静脉缺如、下腔静脉滤器植入术后等）患者，可选择经颈静脉途径。

（2）缺损直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加的中央型ASD；缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房间隔的直径＞所选用封堵伞左心房侧的直径。

（3）合并其他心脏畸形，但可行经皮介入治疗的患者。例如：ASD合并肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损或动脉导管未闭等。

（4）外科术后残余分流。

1.1.2 禁忌证

（1）原发孔型ASD及静脉窦型ASD。

（2） 心内膜炎及出血性疾患，未治愈的胃、十二指肠溃疡。

（3）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。

（4）严重肺动脉高压导致右向左分流。

（5） 伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。

（6）近1个月内患感染性疾病或感染性疾病未能控制者。

（7）左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。

（8） 对镍过敏患者。

（9）伴有其他心内畸形需要同期心内直视手术者。

1.2 操作方法

1.2.1 操作步骤

①手术在导管室或普通心脏外科手术室进行，成人或配合的大龄患儿局部麻醉，婴幼儿行基础麻醉。如使用经食管超声心动图（TEE），建议行全麻气管插管[3]。测量右锁骨中线第3肋间至静脉穿刺点距离，并于术中在导管及导丝上标记该工作距离。②常规消毒铺单，穿刺右侧股静脉或颈静脉，置入动脉鞘管，静脉注射肝素80～100 U/kg。经动脉鞘管送入6F多功能导管及超硬导丝，超硬导丝头部应伸出导管外2～4 cm，将导管及导丝一起向前推送。对经股静脉途径者可以在剑突下切面显示下腔静脉，监测导管、导丝通过情况。导管及导丝插入体内到达工作距离后，退出导丝，轻轻旋转导管，超声于四腔切面即可发现导管。在超声引导下调整导管方向，将导管送过ASD进入左心房。沿导管插入导丝，插入深度不能超过工作距离5～7 cm。保留导丝，退出导管，同时标记导管插入的深度。退出动脉鞘管后，沿超硬导丝将输送鞘送至左心房，其送入体内深度与前述导管送入体内深度一致。退出导丝及输送鞘内芯的同时轻轻推送输送鞘管，保持输送鞘管头端在左房内的位置不变。③在超声监测下送入ASD封堵器进行封堵，封堵器安置成功后，超声在主动脉短轴切面、心尖四腔心切面和剑突下切面确认封堵器对二尖瓣、肺静脉及冠状静脉窦等周围组织无影响、位置及形态良好后释放封堵器。④拔出输送鞘，压迫或缝合穿刺点后，绷带加压包扎。患者清醒后或拔除气管插管后转回普通病房。

1.2.2 术后处理及随访

（1）术后置病房监护，心电监测，24小时内复查超声心动图、X线胸片及心电图，术后观察1～2天。

（2）术后低分子肝素抗凝24小时，抗生素静脉应用48小时。 情况良好后，出院随访。

（3）术后口服阿司匹林：小儿 3～5 mg/（kg·d），成人3 mg/（kg·d），共6个月。成人封堵器直径≥30 mm者可酌情加服氯吡格雷75 mg/d，有心房颤动者应该使用华法林抗凝。

（4）术后第1、3、6、12个月及每年随访，复查心电图和超声心动图，必要时行X线胸片检查。

1.3 手术并发症处理和防范

1.3.1 一般介入并发症

如麻醉意外、伤口感染、股动静脉瘘等。

1.3.2 封堵器移位和脱落

发生率约0.24%～1.44%，封堵器脱落后患者可出现心悸、胸闷或心律失常等表现。术前和术中超声心动图的判断最为重要，若经胸超声声窗不清楚或缺损较大者，建议采用TEE明确缺损边缘情况。术中操作应规范、确切，选择适当的封堵器，尤其是下腔静脉缘残端薄而短者。如术中封堵器脱落，应立即行常规外科手术。

1.3.3 残余分流

封堵器内早期可出现星点状分流，一般通过封堵器内的残余分流，不需要处理；在封堵器覆盖范围以外部分发现束状的分流，且分流大于5 mm者应考虑再置入一枚封堵器，保证完全封堵；如分流束小于5 mm，可暂时不处理。

1.3.4 心律失常

术中由于手术操作对心脏的刺激，常会发生各种心律失常，包括室上性心动过速、窦性心动过缓和室性早搏等，一般不需特殊处理，停止刺激后心律将恢复。封堵器置入后，其对房室结及其周围组织摩擦会造成暂时性水肿，患者可能会出现窦性心动过缓、房室阻滞、房性早搏或室性早搏等心律失常，发生率约为2%～4%。ASD封堵术后3个月内应注意避免剧烈活动，减少封堵器对周围组织的刺激。若出现传导阻滞可以使用激素，必要时可植入临时或永久起搏器治疗，部分患者取出封堵器后心律失常消失。

1.3.5 头痛或偏头痛

其发生率约为7%，疼痛的表现因人而异，有的伴恶心、呕吐、耳鸣、听力下降或肢体麻木。多发生于封堵器选择过大致其表面不能形成完整的内皮化，或为术后抗血小板治疗不够或存在阿司匹林抵抗，导致微小血栓形成脱落阻塞脑血管所致。

1.3.6 封堵器侵蚀

为ASD封堵术严重并发症，发生率约0.1%～0.5%，其原因可能为缺损残端较短而封堵器偏大，置入的封堵器与主动脉和心房壁摩擦引起。故应严格掌握适应证，对缺损较大、残端较短者不必强行置入封堵器。一旦出现上述并发症，通常应外科手术取出封堵器并行对应治疗。

1.3.7 出血或血栓栓塞

为抗凝相关并发症，出血包括胃肠道及颅内出血；左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周动脉栓塞，视网膜动脉栓塞等。一旦发现血栓，应加强抗凝治疗，如血栓移动度较大，有发生脱落危险者，应考虑行外科治疗。

1.3.8 溶血

此并发症罕见，多为置入大型封堵器后，血细胞在封堵器内流动致其破坏所致。如发现尿液呈茶色或出现进行性贫血，应停用阿司匹林等抗血小板药物，促进封堵器表面血栓形成，给予大剂量激素稳定细胞膜，减少细胞碎裂。

2 单纯超声引导经皮室间隔缺损封堵术

2.1 单纯超声引导经皮VSD封堵术适应证和禁忌证[4， 5]

2.1.1 适应证

（1）有血流动力学异常的单纯性膜部VSD，直径 3～10 mm。

（2）VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流。

（3）原则上年龄≥2岁，如体重≥10 kg。如 体重＜10 kg患者，可选择经颈静脉途径。

2.1.2 禁忌证

（1）感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。

（2）封堵器安置处有血栓存在。

（3）巨大VSD，缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。

（4）重度肺动脉高压伴双向分流。

（5）合并出血性疾病和血小板减少。

（6）合并明显的肝肾功能异常。

（7）心功能不全，不能耐受操作。

（8）对镍过敏患者。

（9）伴有其他心内畸形需要同期心内直视手术者。

2.2 操作方法

2.2.1 经股动脉法[4]

①手术准备及麻醉方法同前。测量左锁骨中线第2肋间至股动脉穿刺点距离，并于术中在导管及导丝上标记为工作距离。②穿刺右侧股动脉，置入动脉鞘管，静脉注射肝素80～100 U/kg。根据超声主动脉长轴切面的VSD分流方向，部分修剪5 Fr猪尾导管，使其头部呈1/3～1/2圆弧。经动脉鞘送入5 Fr猪尾导管及导丝。当导管和导丝的输送距离达到工作距离时，超声心动图经胸骨上窝显示主动脉弓长轴切面，旋转导管可帮助发现导管的位置，将导丝及猪尾导管送达升主动脉，调整猪尾导管方向，使其开口朝向主动脉弓小弯侧，轻轻推送导丝，即可进入主动脉弓。沿导丝推送导管进入升主动脉后，退出导丝，超声以胸骨旁切面显示升主动脉长轴，在超声引导下，旋转推送导管，引导导管通过主动脉瓣进入左心室。导管进入左心室后，调整猪尾导管方向，使其开口朝向缺损，显示主动脉长轴切面或五腔心切面，轻轻推送将导丝经VSD进入右心室内。退出猪尾导管，并用工作距离法标记猪尾导管曾经插入体内的深度。沿导丝送入输送鞘，输送鞘送入深度比猪尾导管插入深度长2～4 cm，退出输送鞘内芯及导丝。③将封堵器与输送钢缆连接，沿输送鞘送入封堵器。于右心室内释放封堵器伞盘，后撤输送系统，使伞盘紧贴缺损右心室开口，后撤输送鞘，释放封堵器左心室面。以超声心动图显示多个切面如主动脉长轴、四腔心切面评价封堵器形态以及是否远离主动脉瓣，以多普勒超声检查有无残余分流、三尖瓣是否有新发反流或反流较术前加重。④若封堵效果满意，逆时针旋转输送杆释放封堵器，撤出输送鞘，超声再次评估封堵器形态、位置及主动脉瓣功能。如果情况良好，予以压迫止血，绷带包扎。

2.2.2 经颈静脉法[5]

①患者全麻气管插管，插入食管超声探头；部分成人患者可以局部麻醉，采用经胸超声引导。②穿刺右侧颈静脉，测量穿刺点到右侧第3肋间的距离，标记为工作距离。静脉注射肝素80～100 U/kg，于颈静脉内置入5 Fr动脉鞘管 3～5 cm左右，并以缝线将动脉鞘管固定于手术单上。根据VSD方向，部分修剪5 Fr猪尾导管，使其头部呈1/2～3/4圆弧形。经动脉鞘管送入5 Fr猪尾导管及导丝。将导丝及导管送入达到工作距离后，在超声心动图引导下，退出导丝，调整导管方向并推送导管通过三尖瓣进入右心室，再次调整导管方向，使其开口朝向VSD，在超声心动图引导下，轻轻推送导丝，于主动脉短轴切面显示导丝位置并调整方向，使导丝经VSD进入左心室内，退出猪尾导管。部分患者可使用可调弯鞘帮助导丝通过VSD。送入输送鞘管。部分患者如导丝支撑力不够，可经股动脉送入圈套器建立经颈静脉-VSD-股动脉轨道，沿导丝经颈静脉送入输送鞘管即可通过VSD进行封堵。③在超声心动图监测下，沿输送鞘送入封堵器。于左心室内释放封堵器左心室侧伞盘，后撤输送系统，使伞盘紧贴VSD左心室侧开口，后撤输送鞘，释放封堵器右心室面。④超声评估同经股动脉法。

2.2.3 术后处理及随访

同经皮ASD封堵术。

2.3 手术并发症处理和防范

2.3.1 一般介入并发症

如麻醉意外、伤口感染、股动静脉瘘等。

2.3.2 封堵器移位和脱落

罕有发生，封堵器可能脱落到左心室、主动脉、右心室、肺动脉，可使用圈套器经皮取出或行外科手术取出。

2.3.3 外周血管损伤

行股动脉穿刺时，应严格按照改良Seldinger穿刺法进行。从股动脉穿刺处送入导管及导丝到升主动脉这一过程是超声心动图监测盲区，务必轻柔操作，严格比照工作距离，送入过程中若感到阻力增大，切勿盲目用力，应稍退回再次尝试。

2.3.4 三尖瓣反流

在释放封堵器右心室侧伞盘后，回撤伞盘的过程中若遇到阻力，可能是伞盘被三尖瓣腱索阻挡，此时应收回伞盘，回撤输送鞘管，使其头端刚通过VSD且在右心室内，再次释放封堵器右心室侧伞盘。对于术前存在三尖瓣反流的患者，释放封堵器后三尖瓣反流应无明显增加，否则应重新释放。

2.3.5 主动脉瓣反流

预防主动脉瓣反流最重要的措施是术前患者的选择，缺损边缘距主动脉瓣的距离应大于2 mm。另外，在释放封堵器前，仔细评估封堵器左心室侧伞盘和主动脉瓣的位置关系尤为重要。

2.3.6 传导阻滞

封堵器对膜部缺损周围组织的压迫引起周围组织的水肿、炎症反应，继而发生纤维化被认为是导致传导束功能障碍的主要原因。发生封堵相关的传导阻滞的危险因素有低体重和使用过大的封堵器，但并不确切。一般推荐使用比缺损直径大1～2 mm的封堵器，这有利于减少术后传导阻滞的发生。

2.3.7 残余分流

残余分流是VSD封堵术后最常见的并发症，术后微量残余分流有可能自行愈合。一般术中大于2 mm的残余分流应改行常规外科手术。

2.3.8 空气栓塞

仔细操作导管和交换导丝，在封堵器到达输送鞘后，用注射器回抽使输送鞘中充满血液可最大限度地减少空气栓塞的发生。

2.3.9 溶血

VSD封堵术后溶血发生率约为0.7%～15%，多发生在术后早期，尤其是存在残余分流的患者。大部分患者可通过使用糖皮质激素得到控制，否则应行外科手术取出封堵器，修补VSD。

2.3.10 心包积液

经皮封堵术后心包积液极少发生，可能由术中导管和导丝刺激、穿破心脏引起。因此，术中仔细、轻柔操作尤为重要。

3 单纯超声引导下经皮动脉导管未闭封堵术

3.1 单纯超声引导经皮PDA封堵术适应证和禁忌证[6-8]

3.1.1 适应证

（1）左向右分流的漏斗型及管型PDA。

（2）原则上年龄＞6个月，体重＞4 kg。

（3）不合并其他必须行外科手术的复杂先心病。

（4）外科术后有PDA 残余分流。

（5）一般情况下，PDA最窄处直径≤4.5 mm，一般选用经股动脉途径；PDA最窄处直径＞4.5 mm，一般选用经股静脉途径。

3.1.2 禁忌证

（1）对PDA 的存在有依赖的先心病。

（2）严重肺动脉高压并已出现右向左分流。

（3）败血症未治愈，封堵术前1个月内患有严重感染。

（4） 合并需要外科手术的其他心脏畸形。

3.2 操作方法

3.2.1 经股动脉法[6，7]

①手术准备及麻醉方法同前，测量穿刺点至胸骨左缘第2肋间的距离，标记为操作的工作距离。②穿刺右侧股动脉后置入5 Fr动脉鞘，根据超声显示PDA走行方向，部分修剪5Fr猪尾导管，使其头部呈1/3圆弧。将超声探头置于胸骨上窝，显示主动脉弓长轴切面。将导丝插入导管内，经动脉鞘管将导管及导丝送至PDA开口处，退出导丝，轻轻旋转导管，调整导管方向，使导管开口朝向肺动脉，推送导丝通过PDA进入肺动脉内。导丝通过PDA后，将超声探头置于胸骨左缘第3肋间，显示肺动脉长轴切面，即可见导丝位于主肺动脉内。保留导丝，退出导管，送入输送鞘管至主肺动脉内。③退出导丝，沿输送鞘管送入封堵器，释放封堵器肺动脉侧伞盘，后撤导管使伞盘紧贴PDA肺动脉侧开口，后撤输送鞘管，释放封堵器剩余部分。超声检查封堵器位置、形态，残余分流情况和肺动脉分支血流流速，超声测量主动脉弓部是否存在压差。④若封堵效果满意，逆时针旋转输送杆释放封堵器，撤出输送鞘管，超声再次评估封堵器形态、位置及主动脉肺动脉流速。如果情况良好，予以压迫止血，绷带包扎。

3.2.2 经股静脉法[8]

①手术准备及麻醉方法同前，测量胸骨右缘第3肋间至右侧股静脉穿刺点的距离，并在导管上标记相应距离，作为操作的工作距离。②经股静脉置入6 Fr血管鞘，经血管鞘送入6 Fr右冠导管或猪尾导管。当导管进入体内达到该距离后，即可旋转导管方便超声探查导管在右心房内的位置。将导丝及导管自右心房通过三尖瓣进入右心室。调整导管方向，使导管开口朝向右心室流出道，轻轻推送导丝，将导丝通过肺动脉瓣送入肺动脉内。退出右冠导管，沿导丝送入多功能导管，其送入深度与右冠导管插入深度一致。在经胸超声心动图胸骨旁肺动脉长轴切面上显示主肺动脉及动脉导管，旋转并调整多功能导管方向，同时推送导丝，使导丝通过PDA进入降主动脉内。退出多功能导管及动脉鞘，沿导丝送入输送鞘，退出输送鞘内芯及导丝。③沿输送鞘送入封堵器，从输送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器主动脉侧，将封堵器缓缓回撤至PDA主动脉侧开口，回撤输送鞘管，使封堵器腰部镶嵌在PDA内并观察是否有明显腰征。以经胸超声评估残余分流，主动脉弓及左、右肺动脉流速。④若封堵效果满意，逆时针旋转输送杆释放封堵器，撤出输送系统，压迫止血，绷带包扎。

3.2.3 术后处理及随访

术后不使用肝素抗凝和阿司匹林抗血小板，余术后处理及随访同经皮ASD封堵术。

3.3 手术并发症处理和防范

3.3.1 一般介入并发症

如麻醉意外、伤口感染、股动静脉瘘等。

3.3.2 封堵器脱落

发生率约0.3%，主要为封堵器选择不当、个别操作不规范造成，术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱载。一旦发生封堵器脱落可酌情通过网篮或异物钳将其取出，难于取出时要急诊外科手术。

3.3.3 残余分流和封堵器移位

蘑菇伞封堵器的发生率≤0.1%。一般可以采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4%，如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。

3.3.4 左肺动脉狭窄

主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。应用蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%。与PDA解剖形态有关，术中应对其形态有充分的了解，根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症。轻度狭窄可严密观察，若狭窄较重则需要外科手术。

3.3.5 降主动脉狭窄

应用蘑菇伞封堵器的发生率约为0.2%，主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差小于10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）可严密观察，如狭窄较重需考虑接受外科手术。

3.3.6 溶血

机械性溶血主要因为残余分流大、流速快，造成红细胞破坏，多发生在术后24小时内，是PDA介入治疗的严重并发症。如果经保守治疗无效或者溶血进行性加重，需外科手术取出封堵器同时缝闭PDA。

3.3.7 三尖瓣损伤

经股静脉途径可能对三尖瓣及其腱索会造成一定的潜在损伤。导管通过过程中若遇到阻力，可能是导管被三尖瓣腱索阻挡，此时应送入导丝，拉直猪尾导管后再尝试调整导管方向。

3.3.8 心前区闷痛

蘑菇伞封堵器发生率为0.3%。主要由于置入的封堵器较大，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着置入时间的延长逐渐缓解。

3.3.9 感染性心内膜炎

PDA患者多数机体抵抗力差，容易反复呼吸道感染，若消毒不严格，操作时间过长，围手术期抗菌素应用不当，都有引起感染性心内膜炎的可能。导管室的无菌消毒，规范操作，术后应用抗生素，是预防感染性心内膜炎的有力措施。

4 单纯超声引导经皮球囊肺动脉瓣成形术

4.1 单纯超声引导经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）适应证和禁忌证[9-11]

4.1.1 明确适应证

（1） 典型肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉压差≥40 mmHg。

（2）跨肺动脉瓣压差≥30 mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、晕厥或先兆晕厥等症状。

4.1.2 相对适应证

（1）重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。（2） 轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。

4.1.3 禁忌证

（1）肺动脉瓣下漏斗部狭窄；肺动脉瓣狭窄伴先天性瓣下狭窄；肺动脉瓣狭窄伴瓣上狭窄。

（2）重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。

（3）婴儿极重型肺动脉瓣狭窄合并重度右心室发育不良或右心衰竭。

（4）极重度肺动脉瓣狭窄或室间隔完整的肺动脉瓣闭锁合并右心室依赖性冠状动脉循环。

（5）重度肺动脉瓣狭窄合并中-重度右心室流出道肌肉肥厚性狭窄。

（6）合并重度三尖瓣反流需外科手术处理者。

4.2 操作方法

4.2.1 操作步骤

①手术准备及麻醉方法同前，术前先测量胸骨右缘第3肋间至右侧股静脉穿刺点的距离，并在导管上标记相应距离，当导管进入体内达到该距离后，即可旋转导管，方便超声探查导管在右房内的位置。②穿刺右侧股静脉，置入动脉鞘，静脉注入肝素80～100 U/kg。经动脉鞘送入6F多功能导管及导丝。导丝头部应伸出导管外2～4 cm，将导管及导丝一起向前推送。导管及导丝插入体内到达工作距离后，后撤导丝，在超声心动图引导下，调整导管方向，使其通过三尖瓣进入右心室。测量右心室压力后，于大动脉短轴切面调整导管方向，使其朝向右心室流出道，轻轻推送导丝，即可将导丝通过肺动脉瓣送入左肺动脉内。经导管测量右心室及肺动脉压力后，交换超硬导丝，退出导管，并测量该导管曾经插入体内的距离。③沿导丝送入球囊，球囊直径为肺动脉瓣环直径1.2～1.4倍。固定球囊及导丝，以生理盐水快速扩张球囊，一旦球囊全部扩张，腰征消失，立即回抽生理盐水，通常反复扩张2～4次。退出球囊后，经导丝送入多功能导管测量肺动脉压力及右心室压力，若压差仍＞40 mmHg，则增加球囊直径后再次进行扩张。如果术后肺动脉与右心室（漏斗部）之间跨瓣压差≤25 mmHg，心脏超声显示肺动脉瓣狭窄已解除，为肺动脉瓣球囊成形术效果良好。④若压差下降满意，退出导丝导管，超声评估肺动脉瓣反流情况。退出动脉鞘，压迫止血，绷带包扎。

4.2.2 术后不使用肝素抗凝和阿司匹林抗血小板，术后静脉应用抗生素24小时，余术后处理及随访同经皮ASD封堵术。

4.3 并发症与处理

4.3.1 一般介入并发症

如麻醉意外、感染、血管损伤等。

4.3.2 肺动脉瓣环撕裂及心脏破裂

多由于球囊选择过大，或由于测量时高估瓣环直径所致。一旦扩张后超声发现心包填塞，应立即开胸探查，如确定为肺动脉瓣环破裂，应在体外循环下修补瓣环。

4.3.3 右心室撕裂、出血

多发生在心肌组织脆弱的新生儿或小婴儿，必要时开胸在体外循环下修补右心室。

4.3.4 右心室流出道痉挛

多为右心室流出道处反复暴力操作引起的反应性狭窄，严重时可导致患儿死亡。故操作时应轻柔，发现有痉挛表现时应暂停操作，待其恢复后再进行。必要时可以应用β受体阻滞剂如普萘洛尔。

4.3.5 一过性反应

在球囊扩张过程中，由于球囊堵塞右心室流出道引起血压下降、心动过缓、缺氧等，一旦球囊吸瘪，上述反应即消失。

4.3.6 呼吸暂停

常由于球囊扩张时间过长或过频引起。

4.3.7 心律失常

扩张术中可出现一过性高度房室阻滞或快速心律失常，多于撤出球囊后恢复。

4.3.8 术后肺动脉瓣再狭窄

再次球囊扩张术可缓解复发或残存的狭窄，但术前需要判断再狭窄的病因，如果是基础病变（瓣膜发育不良；连接部位粘连；肺动脉瓣上狭窄；漏斗部狭窄）所致，需要外科手术解决。

5 单纯超声引导下经皮左心耳封堵术

5.1 单纯超声引导下经皮左心耳封堵术适应证和禁忌证[12, 13]

5.1.1 适应证

（1） 年龄 ＞18 岁。

（2） 房颤发生时间＞3个月，持续性心房颤动，或是长期持续性和永久性心房颤动患者（非瓣膜性心房颤动）。

（3）CHADS2-VAS评分≥2分。

（4）HAS-BLED评分≥3分。

（5） 可服用氯吡格雷和阿司匹林6个月。

（6） 有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。

5.1.2 禁忌证

（1） 瓣膜性心房颤动。

（2） 低卒中及出血风险。

（3） 需择期接受心外科手术。

（4） 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。

（5） 近期发生过急性心肌梗死或不稳定性心绞痛。

（6） 近30天内出现过卒中或短暂性脑缺血发作。

5.2 操作方法

5.2.1 操作步骤

①患者取仰卧位，全麻气管插管，16 G套管针穿刺右侧股静脉。测量穿刺点至胸骨右缘第3肋间的距离，标记为操作的工作距离。②经右侧股静脉置入9 F下肢动脉鞘。经动脉鞘送入6FMPA2导管及导丝，将MPA2导管送至房间隔卵圆窝附近，在超声协助下沿导丝送入房间隔穿刺鞘，撤出导丝，经穿刺鞘送入房间隔穿刺针，针尾保留1 cm在套管外，调整穿刺鞘方向，使其尖端位于房间隔后下部位。超声显示四腔心、双心房、大动脉短轴等多切面，再次确认穿刺鞘尖端位于穿刺部位。固定穿刺鞘推入穿刺针，有轻微突破感后，经穿刺针回抽有血液。穿刺房间隔后通过向导管内注射少量生理盐水观察左心房内是否能出现云雾状水泡影，进一步确定穿刺是否成功和穿刺针是否已进入左心房，同时描记压力曲线。穿刺成功后，固定穿刺针，轻轻将房间隔穿刺鞘管旋入左心房，撤出穿刺针，经穿刺鞘送入左心房导丝。保留导丝，退出房间隔穿刺鞘管，注意在体外测量导管曾经插入体内的深度。经外周静脉注入肝素80～100 U/kg，术中监测活化凝血时间（ACT），使数值维持＞250 s。③选择封堵器及其相适应的输送系统，器材选择同放射线下左心耳封堵术。选择封堵器直径比左心耳开口直径大3～8 mm。将输送系统沿导丝送入左心房，退出导丝及内芯，将输送鞘留着于左心房内。如果患者合并ASD，则直接经缺损将输送系统送入左心房内。经输送鞘插入猪尾导管，将猪尾导管送入左心耳内，沿猪尾导管推送输送鞘到达左心耳内，退出猪尾导管，沿输送鞘送入左心耳封堵器，将封堵器第一伞盘部分伸出输送鞘管，在超声引导下调整输送鞘插入深度并进行封堵，封堵器完全释放后进行推拉实验验证其稳定性，超声检测有无残余漏，二尖瓣有无反流，左下肺静脉血流是否通畅，心包有无积液，确认封堵器形态、位置良好后逆时针旋转推送杆释放封堵器。④TEE再次确认封堵器释放后位置及形态良好后撤出输送系统，加压包扎股静脉。

5.2.2 术后处理及随访

术后24小时使用肝素或低分子肝素抗凝，术后第2日开始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d抗凝6个月；术后6个月复查TEE；术后静脉应用抗生素48小时；余术后处理及随访方法同前。

5.3 手术并发症及处理

5.3.1 心包填塞

心包填塞是术后常见并发症，多在两个时段发生，一是房间隔穿刺后心包填塞，发生原因：主要由房间隔穿刺失误引起，包括房间隔穿刺定位不准确、房间隔穿刺针及套管推进过深；部分由于导丝或导管穿破心房或肺静脉。少量心包积液可以观察生命体征，中、大量心包积液会导致心包填塞，需要立即行心包穿刺引流处理，积极处理后心包积液无明显减少者须急诊行外科手术治疗。在超声引导下能够准确定位穿刺位置，穿刺导致的心包填塞发生率明显降低。由于左心耳封堵器多设置有倒刺，所以术后有部分患者出现迟发心包积液，应该加强超声随访，密切监测心包内积血情况，行心包穿刺或开窗术，严重心包填塞应开胸止血。

5.3.2 封堵器脱落

如果封堵器固定不牢固，会很快脱落，脱落后会很快掉入左心房甚至进入左心室，多需外科手术取出。应仔细结合术前TEE检查结果选择封堵器型号，在手术中仔细确认封堵器着陆区，可大大减少封堵器脱落机会。

5.3.3 空气栓塞

因输送鞘口径较大，在低压的心房工作时，容易经输送鞘底部的止血阀把空气吸进鞘里进入左心房，空气栓塞引起的并发症包括急性心肌梗死、脑卒中及系统性栓塞等。预防空气栓塞最主要是降低气体进入密闭的输送系统的机会，大口径输送鞘进入左心房后要缓慢，渐进的抽出扩张器，同时缓慢经输送鞘尾端的止血阀抽出血和气泡，然后，将鞘管尾端放在左心房水平线以下的位置，打开输送鞘尾端的止血阀，使输送鞘内的气体缓慢流出，左心房穿刺后应即刻测量左心房压力，如左心房压力过低应经静脉快速输注生理盐水增加心房压力。封堵器在体外至少要用100 ml生理盐水，用50 ml注射器高压冲洗数次，直至预装在管里的封堵器没有气泡为止。封堵器进入输送鞘时，应在装满水的盘子中进行，推送动作要缓慢，降低气体吸进输送鞘的机会。

5.3.4 二尖瓣关闭不全

与封堵器和操作有关，选择的封堵器伞盘过大或封堵器位置不当会导致封堵器影响二尖瓣功能，出现关闭不全，封堵器放置后应在超声下仔细观察封堵器边缘与二尖瓣瓣叶关系，出现二尖瓣反流应确认封堵器是否放置过浅，如调整封堵器位置后反流无改善应及时撤出并更换小号封堵器。

6 单纯超声引导下经皮球囊主动脉瓣成形术

6.1 单纯超声引导下经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）适应证和禁忌证[14，15]

6.1.1 适应证

（1）依赖于动脉导管开放的新生儿单纯性重症主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者。

（2）合并左心室收缩功能减退或静息状态下经导管测量的跨瓣峰压差≥50 mmHg的单纯性AS患者。

（3）单纯性AS，如果静息状态下经导管测量的跨瓣峰压差≥ 40 mmHg，但在安静或运动时同时合并有心绞痛、晕厥等症状，或者心电图上有缺血性ST-T改变。

（4）对于无症状、心电图上无ST-T变化的儿童或青少年AS患者可考虑治疗。

（5）静息状态下经导管测量的跨瓣峰压差≥40 mmHg，有竞技体育运动或妊娠需求的患者可考虑治疗。

（6）在深度镇静或麻醉状态下经心导管测量跨瓣峰压差＜50 mmHg，但在非镇静状态下超声多普勒测量的跨瓣平均压差＞50 mmHg可考虑治疗。

6.1.2 禁忌证

（1）心导管测量的跨瓣峰压差＜40 mmHg，没有相关症状和心电图改变。

（2）单纯性AS的患者，同时合并主动脉瓣反流，有必要进行主动脉瓣置换或外科手术成形的。

6.2 操作方法

6.2.1 操作步骤

①患者取仰卧位，需按照外科手术准备方式消毒，事先安置胸外除颤电极板和准备好除颤仪。计划以经胸超声引导的患者可选择1%利多卡因于右侧腹股沟区股静脉穿刺处施行局部浸润麻醉并加以适度强化。如果患者因肥胖等原因，经胸超声声窗太差，可采用TEE进行引导，此时一般需要全麻气管插管。术前再次行超声检查，测量主动脉瓣环直径及跨瓣压差。②穿刺右侧颈内静脉，置入6F动脉鞘，经动脉鞘送入临时起搏导线至右心室，连接临时起搏器备用。穿刺右侧股动脉，送入6F猪尾导管及导丝。超声显示胸骨上窝切面，引导猪尾导管经主动脉弓进入升主动脉到达主动脉瓣上方。保留导丝，退出猪尾导管，并用手指测量猪尾导管曾经插入体内的深度，为第一工作距离。沿导丝将MPA2、AL1或右冠导管送入体内，插入深度与第一工作距离一致，升主动脉测压。在超声引导下，微调导管的位置及方向，使其朝向狭窄的主动脉瓣口，并在心脏收缩期推送导丝通过主动脉瓣。沿导丝将导管送入左心室内，导管进入左心室后测量左心室压并计算跨瓣压差。退出导管保留导丝于左心室内，测量导管插入体内的深度，标记为第二工作距离。③术前、术中经胸超声或TEE精确测量主动脉瓣环直径至关重要，选择球囊直径不超过主动脉瓣环直径即球瓣比不超过1.0[16，17]，重度狭窄的患者可以先从小球囊开始扩张，再增加球囊直径进行扩张。沿导丝送入球囊导管，球囊导管插入深度达到第二工作距离后，调整导管使主动脉瓣位于球囊中部，在起搏器超速抑制下，快速充盈球囊扩张主动脉瓣。扩张后吸瘪球囊并将其退入主动脉，利用超声多普勒观察主动脉瓣开放及反流情况，若开放不满意，则增加球囊直径进行再次扩张。④扩张满意后，退出导管、导丝及动脉鞘，压迫止血，绷带包扎。如动脉鞘直径偏大，可以使用血管闭合器止血。

6.2.2 术后静脉应用抗生素24小时，余术后处理及随访同经皮球囊肺动脉瓣成形术。

6.3 手术并发症及处理

6.3.1 主动脉瓣反流

术后常见主动脉瓣轻度反流，中至重度反流文献报道发生率约4%。严重主动脉瓣反流可以引起急性左心衰竭，需要做外科干预准备。目前认为与球囊/瓣环比值过大有关，因此实际操作过程中球囊直径不超过主动脉瓣环直径，从而避免大量反流的发生[16，17]。

6.3.2 股动脉血栓形成或血管损伤

股动脉损伤发生率约达 12%，术后早期表现为局部动脉搏动减弱，最后消失，下肢缺血表现。鞘管直径较大时应使用血管闭合器止血，避免过度压迫造成局部血栓和缺血。血栓形成的内科处理包括肝素、尿激酶等溶栓治疗；外科治疗有局部取栓及血管损伤修补。

6.3.3 心律失常

PBAV时心律失常相当常见，常出现一过性心电图异常，快速心律失常包括早搏、室上性心动过速、短阵室性心动过速，甚至心室颤动。以上心律失常大部分为一过性，对严重心律失常需要紧急处理，包括球囊导管撤离心脏，药物及电击、起搏器辅助治疗。

6.3.4 栓塞

导管操作过程中细小血块、空气或脱落瓣膜碎屑等都会引起动脉系统栓塞。因此导管操作时需要注入肝素80～100 U/kg。球囊导管要注意反复排气，这样即使扩张时球囊破裂也不至于由于空气外溢引起栓塞。

6.3.5 左心室及升主动脉穿孔

球囊扩张可引起主动脉壁、主动脉瓣环及室间隔的撕裂，从而导致纵隔内出血、心包积血、心包填塞、血压下降和休克。一旦发生，必须紧急行心包穿刺引流或外科开胸手术。

6.3.6 心跳骤停

扩张时球囊完全阻塞左心室流出道导致心脏冠状动脉血供完全停止，极易诱发恶性心律失常甚至心跳骤停，所以在保证扩张效果的前提下应尽量缩短扩张时间，同时一旦扩张动作结束应立即吸瘪球囊并迅速离开主动脉瓣口。

7 单纯超声引导下经皮球囊二尖瓣成形术

7.1 单纯超声引导下经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）适应证和禁忌证

7.1.1 适应证

（1）中、重度单纯二尖瓣狭窄，交界处融合，瓣叶活动好，无钙化，瓣下结构轻度融合或肥厚，无二尖瓣反流，左心房无血栓，窦性心律。

（2）存在外科手术禁忌证或外科高风险的症状明显的二尖瓣狭窄患者。

（3）静息状态下肺动脉收缩压＞50 mmHg，需进行重大非心脏手术的患者，有妊娠要求的患者。

（4）二尖瓣超声wilkins计分＜8分。

7.1.2 禁忌证

风湿活动期，有体循环栓塞史及严重心律失常，瓣叶严重变形卷曲，瓣下结构严重融合，合并二尖瓣中度以上关闭不全。

7.2 操作方法

7.2.1 操作步骤

①患者取仰卧位， 1%利多卡因于右侧腹股沟区股静脉穿刺处施行局部浸润麻醉。测量穿刺点至胸骨左缘第3肋间的距离，标记为操作的工作距离。②置入14 Fr下肢动脉鞘。经动脉鞘送入6F多功能导管及导丝，将多功能导管送至房间隔卵圆窝附近，在超声协助下沿导丝送入房间隔穿刺鞘、穿刺针穿刺成功后，固定穿刺针，轻轻将房间隔穿刺鞘管旋入左心房，撤出穿刺针，经套管送入左心房引导导丝。保留导丝，退出房间隔穿刺鞘管，注意在体外测量导管曾经插入体内的深度。经外周静脉注入肝素80～100 U/kg，术中监测ACT，使数值维持＞250 s。③沿左心房导丝送入12F房间隔扩张器，扩张皮肤软组织、静脉入口及房间隔穿刺处，撤出扩张器，沿左心房导丝置入INOUE二尖瓣球囊导管，当球囊送入左心房后，撤出金属延伸管及左心房导丝。经球囊导管插入操控器，超声引导下调整球囊导管方向使其头端通过二尖瓣环进入左心室。在超声引导下调整球囊位置，使球囊位于二尖瓣口，固定球囊导管快速充盈球囊扩张二尖瓣。待球囊导管的腰部完全充盈后快速回抽球囊内液体，同时轻轻回撤球囊导管使其退至左心房，此时可少量充盈球囊以防导管脱出房间隔。④超声评估扩张效果，扩张满意后，退出导管、导丝及动脉鞘，压迫止血，绷带包扎。

7.2.2 术后处理

同经皮球囊主动脉瓣成形术，如合并心房颤动需加用华法林抗凝。抗生素静脉应用24小时。

7.3 手术并发症及处理

7.3.1 心包填塞

房间隔穿刺后心包填塞是二尖瓣球囊扩张的主要并发症。发生原因：主要由房间隔穿刺失误引起，包括房间隔穿刺定位不准确、房间隔穿刺针及套管推进过深；部分由于导丝或导管穿破心房或肺静脉。少量心包积液可以观察生命体征，稳定者可以继续行PBMV；中到大量心包积液会导致心包填塞，需要立即行心包穿刺引流处理，积极处理心包积液无明显减少者须急诊行外科手术治疗。

7.3.2 重度二尖瓣关闭不全

发生率为1.16%～12.40%[18]。产生的主要原因包括：瓣膜条件不理想；球囊直径选择过大；扩张次数过多；操作不当，如扩张时球囊伸入乳头肌或腱索，导致乳头肌或腱索断裂。预防方法包括：严格掌握适应证，研究表明Wilkins超声评分法，对选择病例有一定意义；选择合适的球囊导管型号及扩张直径；明确治疗目标：以改善临床症状为第一目标，不过分追求瓣口面积的大小，特别对于瓣膜条件不理想者；避免球囊导管伸入乳头肌或腱索。一旦发生重度二尖瓣关闭不全，应积极强心利尿治疗，在保守治疗无效情况下，需行外科二尖瓣替换术。

7.3.3 急性肺水肿

常见原因：重度二尖瓣狭窄、左心房压过高、术中精神紧张、导管刺激诱发心律失常，球囊扩张导致重度二尖瓣关闭不全等。预防措施：淤血重者，应给予强心利尿；快心室律心房颤动者时可给予地高辛和β受体阻滞剂，再行PBMV。

7.3.4 栓塞

体循环栓塞发生率约1%～3%，以心房颤动患者发生率较高，但也有窦性心律患者发生栓塞的报道[19，20]。若无禁忌，心房颤动患者均应长期口服华法林抗凝，以预防血栓形成及栓塞事件发生。

7.3.5 再狭窄

PBMV术后再狭窄的发生率为0%～51%，多数为15%～20%[19，21]。发生率差异与术前患者基本条件包括年龄、病程、二尖瓣超声评分、有无心房颤动及围手术期有无其他并发症、随访时间等众多因素有关。

7.3.6 其他并发症

（1）心律失常：术后心律失常发生率为0.5%～3.7%。

（2）残留房间隔分流：房间隔穿刺处残余分流，发生率较低，分流量多不明显，60%的患者术后可以自行愈合。

国家卫生健康委员会国家心外介入质控专家组、国家心血管病中心医疗质量控制中心心外介入专家组名单（作者姓氏按拼音字母排序）：

四川大学华西医院（安琪）；福建医科大学附属协和医院（曹华）；武汉协和医院（董念国）；阜外华中心血管病医院（范太兵）；山东大学齐鲁医院（谷兴华）；中国医学科学院阜外医院（胡盛寿）；四川省人民医院（黄克力）；山东省立医院（李红昕）；宁夏回族自治区人民医院（李有金）；哈尔滨医科大学附属第一医院（刘宏宇）；上海交通大学附属仁济医院（刘冀东）；河北医科大学附属第二医院（刘苏）；中国医学科学院阜外医院（刘垚）；青海省心脑血管病专科医院（路霖）；江西省儿童医院（明腾）；南京市儿童医院（莫绪明）；中国医学科学院阜外医院（欧阳文斌）；中国医学科学院阜外医院（潘湘斌）；云南省阜外心血管病医院（孙毅）；南昌大学附属第一医院（万力）；复旦大学附属中山医院（王春生）；大连市儿童医院（文平）；兰州大学第二医院（吴向阳）；广西医科大学附属第一医院（谢少波）；中国医学科学院阜外医院（谢涌泉）；浙江大学附属儿童医院（徐玮泽）；甘肃省人民医院（尤涛）；云南省阜外心血管病医院（张桂敏）；新疆维吾尔自治区人民医院（张为民、张总刚）；中国医学科学院阜外医院（赵广智）；中南大学湘雅二院（赵天力）；广西医科大学附属医院（郑宝石）

执笔人：潘湘斌，曹华，李红昕，赵天力