改良扩大 Morrow 手术治疗儿童肥厚型梗阻性心肌病的临床研究

张旌，徐海涛，陈亮，王水云，宋云虎，王强，李守军，闫军

肥厚型心肌病（HCM）是一种编码肌丝蛋白基因异常突变的常染色体显性遗传病，可引起左心室舒张功能不全、心肌缺血、左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣收缩期前向运动（SAM）等[1，2]。成人HCM发病率0.2%，年死亡率约1%～2%；儿童HCM发病率较低，约6.2/100万[1，3]。其中LVOTO是引起患者严重心力衰竭和猝死的独立危险因素[4，5]，合并LVOTO的HCM也称作肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。对于药物难治性HOCM患者，经主动脉改良扩大Morrow手术（室间隔心肌切除术）是纠正心力衰竭、恢复生活质量的首选治疗方法，较多研究证实该手术治疗在成人安全有效[6-8]，但对于儿童，由于患者数量少手术难度大，国内外报道较少[6，7，9]，手术效果并不明确。本项研究回顾性分析了我中心这种手术治疗儿童HOCM的临床经验。

1 资料与方法

研究对象：入选2010-01至2017-07在中国医学科学院阜外医院接受改良扩大Morrow手术的50例HOCM患儿（年龄界定为≤14岁）。研究经阜外医院伦理委员会批准，且所有患儿监护人术前均签署了书面知情同意书。

入选HOCM患儿术前基线资料（表1）：50例患儿中，男性31例，女性19例，平均诊断年龄（47.0±52.2）个月（1 d～13岁），平均手术年龄 （84.4±57.7）个月（6月～14岁），平均体重（28.4±20.7）kg。术前限制性临床症状包括呼吸困难38例 （76.0%）、胸闷13例（26.0%） 、胸痛5例（10%）、晕厥5例（10.0%），纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ/Ⅳ级12例（24.0%），接受β受体阻滞剂治疗24例 （48.0%）。有HCM家族史7例（14.0%），猝死家族史者2例（4.0%）。查体显示所有患者左侧胸前2～3肋间可闻及明显3～4级收缩期杂音。术前心电图结果提示，窦性心律50例，偶发性室性早搏5例，阵发性室性心动过速1例。术前超声心动图（UCG）检查显示：室间隔厚度（IVST）平均值为 [（21.2±9.7）mm，5.5～42 mm]；左心室流出道压力阶差（LVOTG）平均值为（74.8±25.0）mmHg（50～149 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；术前 SAM 47例（94.0%）；主动脉瓣环直径平均值[（15.9±3.8）mm，8～22 mm]。其余心脏病变包括二尖瓣反流（轻度以上）47例、右心室流出道梗阻（RVOTO）11例，房间隔缺损9例，主动脉瓣下隔膜4例，冠状动脉心肌桥4例， 右冠状动脉壁内走行1例。所有患儿术前均未接受心脏手术、酒精室间隔消融或永久起搏器植入术。

表1 50例肥厚型梗阻性心肌病患儿术前基线资料[例(%)]

诊断和影像学评估：在排除高血压等心脏负荷改变引起左心室室壁增厚的前提下，患儿左心室壁厚度大于相同性别、年龄健康者左心室壁厚度平均值2倍标准差，被诊断为HCM，合并静息状态或激发状态下LVOTG＞30 mmHg，诊断为HOCM。右心室流出道（RVOT）压差＞30 mmHg，诊断为RVOTO。所有患儿术前均行UCG检查，主要测量参数包括左心房大小、左心室舒张末期直径、LVOTG、LVEF和室间隔厚度；评估二尖瓣SAM及二尖瓣反流程度，后者按标准的0～4级进行评分（0级为微量或无反流，1级为轻度反流，2级为中度反流，3级为中重度反流，4级为重度反流）；同时评估二尖瓣装置的形态特征；主动脉瓣反流程度评分同二尖瓣。常规行增强计算机断层扫描（CT）检查评估患者冠状动脉和心室肥厚情况，对存在冠状动脉肌桥的患者进一步行冠状动脉造影检查。

手术适应证：HOCM的诊断依据患儿临床表现和心脏超声心动图诊断，手术指征包括：（1）有症状且药物治疗无效，UCG显示静息或诱发状态下LVOTG≥50 mmHg；（2）无症状患儿UCG显示静息或诱发状态下LVOTG≥85 mmHg[10]。

手术方法：手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，全麻诱导后常规术中经食管超声心动图（TEE）确定心脏内部解剖、室间隔厚度、LVOTG及二尖瓣功能。胸骨正中切口，常规升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。主动脉根部阻断后，顺行灌注冷康斯特保护液（HTK液）。心脏停跳后，经升主动脉根部横切口行改良扩大Morrow手术。具体操作如下，在右冠状动脉开口上方横向切开主动脉根部，小静脉拉钩保护右冠状动脉瓣，用小圆刀或钩刀扩大室间隔心肌切除范围，上缘至主动脉瓣下3 mm，右缘至右冠瓣下方离膜部间隔 5 mm，左缘至左冠瓣下方近二尖瓣前交界，下缘至二尖瓣乳头肌根部水平直至心尖部。切除深度约为术前室间隔厚度的40%～50%，当室间隔基底部至前乳头肌水平肥厚心肌被彻底切除后，心尖部肥厚心肌得以充分暴露，由前向后扩大切除位于后室间隔部位的肥厚心肌，最终形成心尖部至心底部的心肌槽。手术同期还解决异常的二尖瓣瓣下结构，如乳头肌异常融合至室间隔或左心室游离壁、乳头肌异常插入二尖瓣阻挡流出道血流、腱索脱垂、假腱索等。患者脱离体外循环后，复查TEE，及时明确术后心内解剖改变、检验左心室流出道（LVOT）疏通情况、排查医源性室间隔缺损及瓣膜损伤，必要时经左心室及升主动脉重新测压，精确判断是否存在LVOT残余梗阻，如果LVOTG＞30 mmHg ，需再次行体外循环进一步切除引起梗阻心肌组织。

随访：所有患儿术后早期接受门诊随访或电话采访，以了解术后存活及临床症状改善情况。门诊随访患儿复查UCG。

统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，术前与术后及随访数据间的差异采用配对t检验比较；计数资料采用例数和百分比表示，差异比较采用精确概率检验，P＜0.05认为差异有统计学意义（双侧）。

2 结果

手术情况：50例患儿均行经主动脉切口改良扩大Morrow手术，其中28 例（56.0%）行单纯改良扩大Morrow手术，余者22 例（44.0%）合并其他手术，包括11例次右心室流出道疏通术、9例次卵圆孔未闭或房间隔缺损修补术，4例次主动脉瓣下隔膜切除，7例次二尖瓣成形术，3例次冠状动脉旁路移植术（CABG），1例次冠状动脉心肌桥松解术，1例次右冠状动脉开口成形术（右冠状动脉壁内走行）。47例患者手术顺利，术后症状均明显改善或消失，1例术后低心排血量综合征停机困难，2例死于术后肺部感染；术后三度房室阻滞3例，均安装心外膜永久起搏器；主动脉瓣反流2例，均为2级反流。其中术后低心排血量综合征患儿（女性，8个月，体重4.3 kg）和2例死亡患儿（均为男性，年龄分别为13个月和14个月），术前均诊断为HOCM、LVOTO和RVOTO，均行改良扩大Morrow手术+右心室流出道疏通术，结果术后低心排血量综合征患儿停机困难，行体外膜肺氧合（ECMO）辅助120 h后顺利脱机，术后60天出院；2例死亡患儿虽手术顺利但术后反复肺部感染，分别于术后30天和157天死亡。患儿体外循环平均时间[（116.7±49.6）min，56～286 min，ECMO患儿除外]，平均主动脉阻断时间 [（77.0±35.0）min，40～200 min]。患儿术后呼吸机辅助时间平均[（20.1±50.3）h，3～351 h]，入住ICU 时间平均 [（50.3±61.8）h，17～422 h]，术后平均住院时间 [（14.7±21.5）d，6～27 d]。

围手术期手术前后超声心动图结果比较（表2）：与术前比较，患儿LVOTG明显降低[（19.6±17.3）mmHg vs（74.8±25.0）mmHg，P＜0.01]，IVST 显著 减 小 [（14.3±6.7）mm vs（21.2±9.7）mm，P＜0.001]，二尖瓣反流明显减轻[（0.7±0.7）级 vs（2.2±1.0）级，P＜0.001]。43例患儿SAM消失，术后残余SAM征4例，二尖瓣2级反流2例，其余均为1级及以下反流。主动脉瓣反流2例（均为2级反流），术后LVOT残余梗阻2例。

随访结果：最终随访45例患儿，平均随访时间[（27.7±14.0）个月，8～84个月]，随访UCG检查显示，LVOTG 为（15.5±12.5） mmHg，IVST 为（14.3±7.9）mm，均较术前显著下降（P均＜0.01）。术后残余SAM征4例，二尖瓣反流2例（均为2级反流），主动脉瓣反流2例（均为2级反流），LVOT残余梗阻2例。主诉症状明显减轻或消失，NYHA心功能分级均为Ⅰ级或Ⅱ级，无患儿再次行心脏手术或发生心原性猝死（SCD）。

表2 50例肥厚型梗阻性心肌病患儿围手术期手术前后超声心动图结果比较＊（）

表2 50例肥厚型梗阻性心肌病患儿围手术期手术前后超声心动图结果比较＊（）

注：SAM：二尖瓣前叶收缩期前向运动；LVOTG：左心室流出道压力阶差；NYHA：纽约心脏协会；*：采用配对t检验。1 mmHg=0.133 kPa

项目 术前 (n=50) 术后 (n=48) P值SAM[例 (%)] 47 (94.0) 4 (8.3) ＜0.01二尖瓣反流 (级) 2.2±1.0 0.7±0.7 ＜0.001 LVOTG (mmHg) 74.8±25.0 19.6±17.3 0.012室间隔厚度 (mm) 21.2±9.7 14.3±6.7 ＜0.001主动脉内径 (mm) 15.9±3.8 16.3±4.3 0.623左心房前后径 (mm) 29.3±9.9 25.3±6.3 0.141左心室舒张末期直径 (mm) 31.0±8.3 31.3±9.4 0.966左心室收缩末期直径 (mm) 18.7±8.4 21.1±6.9 0.755左心室射血分数 (%) 72.6±8.6 65.5±5.2 0.002 NYHA心功能分级 (级) 2.3±0.5 1.2±0.4 ＜0.001

3 讨论

儿童HCM发病率远低于成人，部分患儿可表现为严重的限制性症状甚至猝死[11]，36%的儿童SCD由HCM引起[12]。目前改良扩大Morrow手术（室间隔心肌切除术）被认为是外科治疗HOCM的标准术式[5]，手术对于成人远期LVOTO解除效果确切[8，13]，但对于HOCM患儿，目前国内外相关的病例报道仍很少[6，7，9]。

梅奥诊所Altarabsheh等[7]报道了改良扩大Morrow手术治疗儿童及青少年HOCM病例数最多的研究。该研究1975～2010年累计完成127例，平均年龄12.9岁，医源性并发症包括主动脉瓣反流5.5%、二尖瓣反流1.5%、室间隔穿孔1%、完全性房室传导阻滞1%。术后残余SAM现象23%，5%的患儿需术后（平均5.9年后）再次行室间隔心肌切除术，而再次手术者初次手术年龄均小于14岁。本研究中，50例患儿术后随访主动脉瓣2级反流2例（4.0%），二尖瓣2级反流2例（4.0%），完全性房室阻滞3例（6.0%），残余SAM现象4例（8.0%），残余LVOT梗阻2例（4.0%），手术效果与国际先进水平相似。

HOCM患者常合并二尖瓣反流，单纯二尖瓣反流合并SAM现象无需处理二尖瓣。Minakata等[6]报道了56例平均年龄11.0岁的HOCM手术患儿，术前二尖瓣2级以上反流者占60%，但同期仅12.5%需行二尖瓣成形术。本研究中，术前二尖瓣1级以上反流47例（94.0%），但同期仅对7例（14.9%，7/47）合并二尖瓣环扩大及二尖瓣脱垂的患儿行二尖瓣成形术，由于患儿瓣叶条件所限，术后及随访仍有2例有二尖瓣2级反流。

儿童HOCM患者主动脉瓣环小、心尖暴露不足导致心肌切除不彻底是术后 LVOT残余梗阻的原因之一，同时儿童及青少年心肌重构可能也与术后LVOT残余梗阻复发密切相关[14]。Minakata等[6]报道的56例HOCM患儿，因LVOTO复发需再次手术发生率为7.4%（4/54），其中患儿首次手术时年龄均小于5岁。Minakata等认为术前年龄小于14岁是再次手术的危险因素，而且年龄越小再次手术的风险越高。Kunkala等[15]报道，如果主动脉瓣环小，经主动脉切口难以解除左心室室间隔中部梗阻时，可经左心室心尖切口行室间隔部分切除术。本研究中有2例患儿术后LVOT残余梗阻，患儿术前左心室心肌均弥漫性肥厚，LVOT重度梗阻，手术中对于室间隔中部和心尖部肥厚心肌难以满意彻底切除，不过术后恢复良好，症状明显减轻，目前没有再次手术指征。

目前国内外针对婴幼儿HOCM外科治疗的相关报道很少，低体重婴儿行改良扩大Morrow手术的风险极高[9]。本研究中2例死亡，1例低心排血量综合征脱机困难；以上3例患儿年龄8～14个月，体重4.3～10 kg。2例死亡患儿手术矫正满意，但是患儿低龄低体重，手术复杂，术后不能脱离呼吸机合并肺部感染死亡。因此术后加强患儿肺部护理，加强营养支持，防治重症患者肺部感染是低龄患儿术后恢复的关键。低心排血量综合征停机困难的患儿，因术后出现急性心功能衰竭而无法脱离体外循环，最终行ECMO支持后顺利恢复出院，提示对于低龄重症患儿心肌切除术后引起的低心排血量综合征，ECMO是有效的治疗方式，其远期预后仍需进一步观察。

HOCM患者表现为双心室流出道梗阻非常少见，Quintana等[16]报道HOCM行手术治疗患者中，同期行双心室流出道疏通手术占比为0.5%（11/2 283）。部分研究表明，右心室肥厚可能是心室弥漫性肥厚表现中的一部分，双心室受累的HCM患者一般表现为较为严重的疾病进程[16，17]。Maron等[18]观察到，与单纯的左心室受累相比，严重的呼吸困难在双心室受累的患者中更为常见，HOCM患儿行双心室心肌切除术承受的风险也较高。McCully等[19]曾在一项临床研究中报道了仅有的1例双心室流出道严重梗阻患者，该26岁患者在完成双心室心肌切除术后因反复室性颤动安装了左心辅助装置，但最后仍因低心排血量病情逐渐恶化而死亡。本研究中11例（22.0%，11/50）存在双心室流出道肥厚梗阻，患儿均在改良扩大Morrow手术的同时行右心室流出道疏通术，术后2例死亡（18.2%，2/11例），1例术后行ECMO辅助（9.1%，1/11）。而单纯LVOTO的39例HOCM患儿，行改良扩大Morrow手术均较为顺利，无围术期死亡。研究提示，双心室流出道梗阻的患者是术后死亡或低心排血量综合征的高危因素。

总之，改良扩大Morrow手术是治疗儿童HOCM的有效治疗方案，患儿症状及心功能明显改善，治疗结果满意。相对于成人患者，HOCM患儿手术难度较大，低龄、低体重、双心室流出道梗阻是术后死亡的高危因素。