冯晓敬治疗房颤临证经验
2018-01-22窦新宇朱泓杰王昱琪
窦新宇,朱泓杰,王昱琪
(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东省临朐县中医院,山东 潍坊 262600;3.山东中医药高等专科学校,山东 烟台 264100)
冯晓敬教授为山东中医药大学硕士生导师,从事临床工作近30年,诊治大量心房颤动患者,效如桴鼓。房颤的基础病因多为高原性心脏病(简称高心病)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、风心病、肺心病、甲状腺功能亢进症,其次为心肌病、缩窄性心包炎等疾病。随着年龄增长其患病率会逐渐上升,由于中风、栓塞、心力衰竭的风险增加及本病的高复发率、致残率、致死率,严重危害人类健康。冯晓敬教授治疗本病,确立了益气养阴、行气活血、化痰祛瘀、温阳利水等治法,多有效验,现介绍如下。
1 病因病机
冯晓敬教授认为房颤的中医辨证与年龄及相关病史有关。房颤患者以老年人居多,久病使心之气阴不足或阳气受损,鼓动血脉无力,从而血脉瘀阻。而痰、水、瘀等病理产物又进一步损伤心之阴阳,从而形成恶性循环。肺心病患者房颤病久耗伤正气、气阴两伤为多;有甲亢病史的房颤患者多有气滞血瘀;高心病患者房颤多表现为肝郁化火、痰瘀互阻;风心病者多为心阳虚衰、水饮凌心。在临证时冯晓敬教授认为气虚阳虚是房颤发病的始动因素,贯穿整个病理过程。对于每个患者而言,不同病因所致气、血、阴、阳偏盛偏衰及瘀、痰、饮之邪扰,导致心悸不宁,成为房颤发病过程中某一阶段的兼证。故采取补虚扶正为本,祛除实邪为标,补虚重在温阳益气,祛邪重在行气、利水、滋阴、活血。冯晓敬教授强调辨证施治、顾护阳气改善房颤,提高房颤患者生存率及生存质量。
2 治法及用药特点
2.1 益气养阴法 房颤病变早期休息时无自觉症状,活动时表现为心悸气短,呼吸困难,倦怠懒言,颧红,面色少华,五心烦热,并伴有失眠盗汗,头晕,舌红少苔,脉结或代。《素问·调经论篇》曰:“气有余则喘咳上气,不足则息利少气。”李中梓说:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神去则舍空。”《不居集》中云:“怔忡……此症唯阴虚劳损之证恒有之。”心气虚日久必损及心阴,证属气阴两虚。因肺心病所致房颤患者由于长年慢性支气管炎发作进而肺气肿,久病损耗正气,导致气阴两伤,怔忡时发。冯晓敬教授治疗时多用《医学启源》中的生脉散加减,药用人参、麦冬、五味子、黄芪、白术、生地黄、远志、当归等。人参大补元气;麦冬、生地黄养阴生津;五味子收敛耗散之心气,一补一润一敛;黄芪、白术益气,少佐远志、当归安神定志,养血活血。生脉散可增加冠状动脉血流量,改善心肌血液供应和代谢,提高耐缺氧能力、不增加心肌耗氧量,调节血压,降低体循环阻力,改善微循环,提高机体抗病能力,防止心室重构,对于心房结构重构有一定延缓作用。
2.2 行气活血法 五脏六腑均可令人悸,非独心也。心悸病位在心,但与肝密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》中说:“肝生筋,筋生心。”木火母子相生,“肝藏血,心行之”,木之舒展条达,乃肝之生理特性,母壮子健,故心病少发。母病可以及子,子病亦可犯母,致木火同病,母子俱衰。素有高心病、甲亢病史者,多因长期恼怒、忧思、精神紧张,导致机体气机紊乱,气血阴阳失调,伤及肝脏,致肝郁气滞,血脉瘀滞,心脉失畅,反复发作房颤,出现心慌症状,伴胸闷,胸痛,后背胀,无汗出,时急躁易怒,善太息,口苦,纳呆,眠差,半夜易醒,或大便干,舌暗红,脉弦、结。《薛氏医案》曰:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,此心病先求于肝,清其源也。”冯晓敬教授治以疏肝理气,调畅气机,佐以养心安神,以达阴平阳秘,刚柔相济之效。心病从肝论治是基于五脏相关、七情致病的机理内涵探析和研究提出的[1]。方用柴胡疏肝散加减,药用柴胡、枳壳、赤芍、白芍、香附、川芎、川楝子、青葙子、党参、五味子、桂枝、地龙、红花、桃仁。柴胡、香附、川楝子、青葙子疏肝气,泄肝火;党参、五味子防止疏散耗气太过,补气、敛气;桂枝以通心阳,佐以地龙、红花、桃仁活血通络,心脉畅达而心悸可除。
2.3 化痰祛瘀法 由于心病日久及脾,火不生土,脾阳不振,健运失司,水液代谢功能失调,则痰饮内生,痰饮凌心而致房颤。《丹溪心法·惊悸怔忡》提出“惊悸病本为心虚,在惊为痰,在悸为饮,认为心悸与痰扰心神有关”。《灵枢·经脉》曰:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流。”王清任认为血行不畅,瘀血内阻,可成心悸、怔忡,《医林改错》谓:“心跳、心悸,用归脾安神等方不效,用此法百发百中。”张仲景云:“病痰饮者,当以温药和之。”因而出现心悸、怔忡,喘息不得卧,咳吐痰涎,胸闷胁痛,脘腹痞满,口唇发绀,舌紫或暗,苔白滑厚脉,脉弦滑的症状者,冯晓敬教授主张应用健脾化痰、活血祛瘀之法。方用苓桂术甘汤合血府逐瘀汤加减,药用茯苓、桂枝、白术、川芎、赤芍、柴胡、当归、桃仁、红花、牛膝、枳壳、桔梗、甘草等。痰饮甚者加干姜、葶苈子、陈皮、半夏;血瘀甚者加地龙、土鳖虫;痰饮化热者加黄芩、鱼腥草等。
2.4 温阳利水法 房颤患者日久,心气虚进一步发展为心阳虚;实证日久,正气损耗,可转为虚证,阴损及阳,心阳渐衰。孙思邈在《备急千金要方》曰:“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊掣心悸。”指出心阳虚衰可致惊悸,患者稍活动或休息亦有呼吸困难、心悸眩晕,畏寒肢冷,气短,伴有尿少,双下肢浮肿,甚则胸水或腹水。“阴胜则阳病”,证属阳虚水泛,“阴无阳不行,水无气不化”,治以温阳利水、安神定悸。冯晓敬教授多用真武汤合五皮饮、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减,药用附子、桂枝、白术、茯苓皮、泽泻、生姜皮、白芍、生龙骨、生牡蛎、大腹皮、桑白皮、甘草等。两方合用攻补兼施,扶正祛邪。
3 典型案例
患者,女,76岁,2016年11月9日初诊。患者反复发作心慌20年,近来因情绪波动出现心慌,多于晨起发作,伴胸闷,胸痛,后背胀,无汗出,时感头晕,烦躁,善太息,口苦,纳可,眠差,易醒,二便调。舌质暗红,苔薄白,脉弦、结。既往阵发性房颤史20年;冠心病20年;甲状腺功能亢进症20年,目前甲状腺功能正常。动态心电图:偶发房性期前收缩,时成对;短暂阵发性房性心动过速;阵发性快速型心房颤动;全程ST段下移0.05~0.10 mV,伴T波低平、倒置。综合脉症,诊断为心悸,证属气滞血瘀。治宜疏肝理气,活血化瘀,养心定悸。方用柴胡疏肝散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减:柴胡15 g,木香10 g,青葙子15 g,枳壳15 g,赤芍15 g,白芍15 g,桃仁15 g,红花15 g,党参片30 g,麦冬6 g,五味子6 g,生龙骨30 g(先煎),生牡蛎30 g(先煎),桂枝18 g,炙甘草6 g。水煎服,每日1剂。服用3剂后善太息、气短、睡眠好转,7剂后心慌、胸闷等症状改善,后背胀消失。改柴胡6 g,木香6 g,去青葙子、枳壳,继服14剂,诸症明显缓解,动态心电图示:偶发房早,ST-T未见异常改变。