心电图引导技术在经外周静脉置入中心静脉导管尖端定位中的临床应用

张 俊,于银梅

(山西省汾阳医院,山西 吕梁032200)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指由外周置入中心静脉的导管。在多种中心静脉置管方法中,PICC以其操作简单、安全、创伤小、保留时间长、易于维护等优点被广泛应用于临床。导管尖端位置的准确对PICC的安全留置和有效使用至关重要[1]。X线定位是目前PICC导管尖端定位的金标准,但X线定位存在上腔静脉长度差异、解剖标志之间关系的变异、显像缺陷等问题。近年来,腔内心电图导管头端实时定位技术受到各国广泛关注,静脉系统内导管末端的位置可以通过导管自身作为一个腔内电极检测获得,腔内心电图P波变化反映导管头端位置[2-3]。该技术是利用引导钢丝或中心静脉导管管腔中的电解质溶液作为传导介质,经特定转换器转接心电图监护仪,在PICC穿刺成功后,根据心电图特征性P波的变化确定导管的最佳位置。现将此技术在本院普外科的临床应用,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 经我院护理科研委员会批准,选取2016年6月至2017年6月在汾阳医院普外科行PICC置管的乳腺癌患者100例。将纳入患者按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组50例。其中男4例,女96例;年龄25～76岁;右上肢置管46例,左上肢置管54例;穿刺部位中,上臂贵要静脉82例,肱静脉10例,肘正中静脉4例,头静脉4例。

1.2 纳入标准 置管前签置管同意书;心电示波均显示窦性心律。

1.3 排除标准 安装心脏起搏器者;有房颤、多源性房性心动过速者;心腔增大者;其他P波异常者。

2 治疗方法

2.1 对照组 常规置入PICC管。由具有PICC资质证书医生操作,由经过心电图专业知识培训的经验丰富的置管护士、医生和助手组成手术组。置管前向患者详细讲解置管目的、方法、并发症等。

2.2 观察组 在对照组常规置入PICC管的基础上,添加以下内容。①连接电极：3个电极分别固定于左侧锁骨下(LA)、右侧锁骨下(RA)和左侧锁骨中线肋骨下缘(LL)体表皮肤,调节监护仪显示11导联心电监测,记录心电图。②导出腔内心电图：常规方法置入PICC导管,穿刺成功后送管。断开心电监护仪与患者体表相连的RA导联,替换为无菌腔内RA导联,另一端导联线鳄鱼夹与PICC尾端的内置导丝金属暴露部分连接。将抽取氯化钠注射液20 mL的注射器与导管末端连接,手动持续推注氯化钠注射液。通过其导电性,将导管头端位置的腔内心电图传导并显示于心电监护仪。③依据P波振幅判断导管尖端位置,并调整导管位置,随着导管尖端在上腔静脉内的送入,心电监护仪显示的静脉及心房内心电图P波振幅逐渐增高,当导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时,P波振幅达到最高峰;导管继续推进至右心房中下部时,P波振幅减低甚至出现负向P波。P波振幅最高峰时,将导管后撤1.5～2.0 c m,导管位于上腔静脉下1/3,即最佳位置。④术中PICC头端定位结束后,分离心电导联线,常规固定导管。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 PICC头端位置判断：PICC置管后,患者均需进行X线检查,判断导管头端是否在位[4]。位于上腔静脉(SVC)内及SVC与右心房交界处时评定为位置正常[5],SVC内靠近右心房连接处评定为最佳位置[4]。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据,计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验,p＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果 观察组PICC导管尖端精确到位率为90.0%(45/50),显著高于对照组的70.0%(35/50)(χ2＝6.25,P＝0.012＜0.05)。两组患者置管期间均未发生与心电图技术相关的并发症。

4 讨论

4.1 腔内心电图引导定位技术操作简便 该技术只需在操作过程中增加心电导联线、心电监护仪,取材方便,操作简便、可行,对于行动不便、难以搬动及昏迷患者尤其适用。

4.2 腔内心电图引导定位技术安全 该技术是在导管置管过程中实时操作,保持无菌状态下,依据P波变化调整导管置入长度,实时监测,随时调整,保证了置管的安全性,最大限度体现无菌原则,同时避免了因解剖异常而导致X线定位不准确。

4.3 腔内心电图引导定位技术定位精确 此项技术利用P波在SVC、右心房等不同部位会发生特异性变化这一特点,达到精确PICC尖端位置的效果,即使不同个体之间存在SVC解剖学差异,仍能使导管尖端到达最佳位置。文献报道,此项技术使中心静脉导管的精确到位率从传统技术的51%～76%提高到87%～100[6]。

综上所述,腔内心电图引导PICC定位技术取材方便、操作简单;该技术是在导管置入的同时持续记录心电图信号,引导术中置管方向,在保持无菌状态下实时监测、随时调整,确保PICC尖端位置的准确性。既保证了患者置管期间的安全,同时避免X线辐射的损害,尤其对婴幼儿、儿童、老年人等不适合做X线定位的人群更加适用,提高了护理工作效率,值得临床推广应用。