《医林改错》补气活血法初探

戴皓宁

(中国盲文出版社,北京100050)

《医林改错》共收载活血化瘀方剂22首[1]。王清任创制的这些活血化瘀方剂,并非单纯的活血化瘀药物的堆砌,而是在中医辨证论治原则指导下,根据瘀血的不同成因、性质与部位,人体正气强弱,以及瘀血是否与痰浊、水湿兼夹为患等具体情况,以活血化瘀药为基础,辨证配伍行气、补气、温经、清热、祛风湿、化痰等药物,从而形成的多种形式的配伍方法。笔者将其归纳为行气活血、补气活血、清热活血、温经活血、化痰活血、祛瘀蠲痹6法。本文重点探讨补气活血法。

补气活血法是王氏活血法中最有特色的治法,在中医林中独树一帜。该治法是中医学理论和实践发展至一定阶段的产物,源于《黄帝内经》,配伍运用始于东汉张仲景,发扬于王清任。《素问·阴阳应象大论篇》曰“血实宜决之,气虚宜掣引之”,此为补气活血法的立论依据和应用原则。张仲景在《伤寒杂病论》中已经开始将补气药与活血药配伍应用,如鳖甲煎丸以人参配桃仁、大黄、虫等,温经汤以人参、甘草配川芎、当归、牡丹皮等,但补气药在方中所占比例较小。王清任在此基础上,提出了气虚血瘀的理论,自创方剂并规定了应用范围和运用方法,从而形成了较为完整的补气活血法。他明确指出：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”阐发了气虚不能推动血行,导致血脉运行不畅发生瘀滞的病理机制,建立补气活血的补阳还五汤、急救回阳汤、足卫和荣汤、止泻调中汤、助阳止痒汤、黄芪赤风汤、黄芪桃红汤七方;另修改古方一首,以古开骨散加生黄芪四两而成。

补气活血法具有一定的配伍规律。在补气方面,王氏用黄芪、党参较多,而尤善用黄芪;八方中用黄芪7次,药量为1～8两,党参3次,用量3～8钱。补气药很多,为何首选黄芪呢?因为补气药本身多具有甘温壅滞的弊端,不利于祛除瘀血;对于气虚血瘀证,必须选用补中有行的益气药,方切合病情。《名医别录》云黄芪“逐五脏间恶血”,《日华子本草》云“破癥瘕,瘰疠,瘿瘤”,《本经逢原》云“性虽温补,而能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也”。在活血祛瘀方面,王氏喜用桃仁、红花、赤芍、川芎、当归等。在药物比例上,以补气为主,活血化瘀为辅,补气药药味少而量重,活血药药味多而量轻,二者用量比为16∶(0．8～9．6);在用法上,补气药还宜由少渐加,长期服用;或以补气药煎汤与活血逐瘀方交替服用,以达攻补进退的目的。

如补阳还五汤,主治中风后遗症之半身不遂、口眼呙斜、语言謇涩、口角流涎、大便干燥、小便频数或遗尿不禁等病证。王氏认为此病源于正气亏虚,不能推动血液运行,脉络瘀阻,气血凝滞,则筋脉肌肉失养,肢体不随人用,故见半身不遂,是气虚为本、血瘀为标之证。治疗时若专事化瘀,必攻伐太过,使气益虚,无力行血,血更不得行;若纯以补气,必壅滞气机,则血愈瘀涩,痼疾难除,必须补气活血并施,以补气药鼓舞正气为主,符合治病求本之旨;辅以活血之品,通行经络,祛除瘀血而治标;二者配合,补而兼行,标本兼顾,相互为用,使补气而不滞,活血而不伤正气,不但气血之虚得助,瘀血之化亦较速。此方重用生黄芪4两为主,大补元气而起痿废,使气旺血行,经络通畅;生用者,取其补而升,突出补中有行之力,达到补气活血的目的。又以生地黄活血化瘀为辅,并加地龙通经活络,合生黄芪力专性走,周行全身,六药剂量总和不过七钱半。合方通补兼施,以补为主,使气虚复,瘀血化,经络通,则偏瘫可逐渐恢复。但病有新久,故又在方后注云“此法虽良善之方,然病久气太亏,肩膀脱落二、三指缝,胳膊曲而搬不直,脚孤拐骨向外倒,哑不能言一字,皆不能愈之症”[1],提示对于偏瘫患者可以通过观察肩、臂、足、语言推测预后,是王氏实践经验的总结,有一定的临床价值。

现代研究表明,中医气血相关理论具有科学依据,气虚确可致瘀。廖家祯等[2]观察发现,心气虚患者血液流变学有异常升高,全血比黏度、血浆比黏度、细胞压积等较正常组有明显升高,红细胞电泳时间显著延长,符合血瘀证的病理改变。而补气药既可以补为通,益气活血;同时又具有活血作用,与活血药共同使用,能增强活血功效,避免滥用活血药而引起的本虚症状。朱伯卿等[3]报道,补气药党参、黄芪有强心作用,通过正性肌力作用增加心排出量,改善心功能,改善血流动力学,提示补气药通过补气强心达到活血化瘀的作用;同时还可改善异常的血液流变学指标。宋崇顺[4]报道,用益气、活血和益气活血3种方法分别治疗冠心病,在心绞痛及心电图改善的有效率方面,益气活血组疗效明显优于益气组和活血组,证明了补气活血法的科学性。

应用补阳还五汤为主治疗脑血管病取得较大进展。张兆钦[5]报道,应用补阳还五汤加减治疗急性缺血性脑血管病40例,痊愈率为50%,而应用扩血管及改善微循环西药的对照组痊愈率为35%,差异显著。张鹤年等[6]应用补阳还五汤加味静脉滴注治疗缺血性中风,显效率为91．1%,而用复方丹参静脉滴注,显效率为72．4%,补阳还五汤组优于复方丹参组(p＜0．05)。陈国瑶等[7]以补阳还五汤治疗47例气虚血瘀证中风患者,总有效率达95．74%;亦有报道用此方可治愈脑溢血、蛛网膜下腔出血等出血性脑血管病患者。此外,补阳还五汤还用于治疗动眼神经麻痹及眼肌麻痹、坐骨神经痛、外周神经损伤、帕金森病及慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病等[8]。

综上所述,《医林改错》在继承前人气血学说的基础上,创造性地总结了活血化瘀的治法和方剂,丰富和发展了活血化瘀法。活血化瘀各方,选药精当,配伍严谨,加减出入,变通灵活;尤其是补气活血法,补气为主,生芪为先,补而兼通,标本兼顾;在临床运用广泛,疗效卓著,值得我辈学习借鉴。