以颈型颈椎病论肌筋膜骨整体分层

龚仕良,魏晓梅

(四川省成都市武侯区跳伞塔社区卫生服务中心,四川 成都610000)

颈型颈椎病是颈椎病分型中的一种,临床表现为强直、僵硬、疼痛、颈部或颈肩部或肩胛骨附近有压痛点,颈部活动受限等[1],属于中医“项痹”范畴。该病病因与发病机制较复杂。由于长期、反复、持续重复的不良习惯,发病也越来越低龄化。部分慢性疼痛严重影响患者生活质量。肌筋膜骨整体分层的观点从整体出发,以层次为定位,纲举目张,为认识与处理颈型颈椎病等临床问题时提供了一个新的角度,同时为下一步的辨证施治的技术方法奠定了基础。

1 从颈型颈椎病的解剖层次探源肌筋膜骨整体分层

1.1 颈型颈椎病的体表解剖学依据与肌筋膜骨整体分层 ①颈椎的体表层解剖学用于触诊诊断与体表定位有利于提高疗效与医疗安全,如寰椎后结节,枢椎棘突,第6、7颈椎棘突,颈椎的横突关节突;②肌学体表解剖与层次,颈浅肌群包括颈阔肌、胸锁乳突肌;外侧有前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌,内侧有头长肌、颈长肌。其他涉及颈部活动的背部肌肉有斜方肌、肩胛提肌、颈夹肌[2]。

1.2 筋膜层面 颈型颈椎病的症状、体征与肌筋膜触发点有关,原林[3]在《筋膜学》中阐明,中胚层的间充质细胞中未分化部分发育为筋膜,其组织学结构为结缔组织,解剖学结构为全身的筋膜支架。当然也包括颈椎相关层面。因此,在临床上治疗颈型颈椎病时需要考虑筋膜层面。

1.3 整体观明显的生物力学层 颈部肌肉链不仅可维持颈椎稳定,同时通过寰枕关节及7块椎骨之间的关节连接做屈、伸、侧屈、旋转和环转运动。其原因在于枕下肌群可维持寰枕、寰枢关节的稳定与颈棘肌、棘横间肌、横突间肌及颈长肌等核心肌群保持椎间稳定。脊柱颈段作为头部的支撑和定向,同时将接受足、踝、膝、髋、脊柱的上传力,影响头部位置,其间任何一个环节出现问题均可导致颈椎的疼痛[4]。

1.4 颈椎骨架层次 颈椎的生理曲度消失,小关节的混乱错位与旋转移位常导致颈椎病疼痛,田纪钧[5]在《刃针微创治疗术》提到：“慢性疼痛的病理改变之一是关节微小移位,关节面间或关节内结构发生了轻度、常在X线上不能显示的微小移位,尽管它们很少能被X线检查显示出来,治疗以手法为主。”通过推拿手法可以有效地恢复其正常位置。长时间的关节移位没有处理会导致肌筋膜骨的整体失衡。

2 从颈型颈椎病的内源性失衡探源肌筋膜骨整体分层

2.1 无菌性炎症 宣蛰人[6]在《宣蛰人软组织外科学》提到椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症,且经光学显微镜和电子显微镜观察验证。早期软组织急慢性损伤仅有充血、水肿等一般创伤性无菌性炎症,以后逐渐形成不同程度的炎性粘连、炎性纤维组织增生,最后形成不同程度的炎性组织变性和挛缩,组织变性常见的有胶原纤维变性、透明变性、黏液变性、脂肪变性等,可见慢性炎细胞显著增多。变性与挛缩的病理结构会导致筋膜骨整体的整体失衡,无菌性炎症作为病因在颈型颈椎病的发病中是需要考虑的。

2.2 能量代谢危机 1981年SI MONS首次提出“能量代谢危机”学说,并不断演变。遗传、老化、慢性劳损、感染等原因引起的在骨骼肌的兴奋-收缩耦联过程中,肌浆网对Ca2＋的贮存、释放和再聚积大量增加,导致肌肉持续挛缩,出现结节、条索或者局部紧张。在此过程中,乙酰胆碱释放、持续去极化、Ca2＋内流、肌肉收缩等环节都需大量的能量,造成与外界相对隔绝的封闭小区域,区域内代谢产物中的生化物质,如组胺、5-羟色胺、激肽、前列腺素、神经肽类物质、钙基因相关肽等不能输出到小区域之外,导致乙酰胆碱释放增加,形成新的去极化。如此反复,循环无端,形成一个恶性循环,疼痛症状将持续存在。

2.3 周围神经遭受卡压 根神经可在多部位受卡压,也可在单一部位的多点受压。其中任何单一点受压均不引起症状,但结合在一起将引起明显的神经压迫症状。周围神经卡压主要有慢性缺血、血-神经屏障改变,当压力作用于神经时,严重者神经受压段将发生机械性变形,神经局部血流受阻。若卡压继续存在,会导致成纤维细胞入侵,胶原增加,神经外膜进行性增厚,瘢痕形成,阻碍轴索的连续性生长;同时神经受压后导致微循环损害,局部缺血可引起脱髓鞘改变,导致颈椎病疼痛麻木。

2.4 静态张力伤 临床上很多患者就诊时伴长时间的焦虑、恐惧、精神紧张等负面情绪,或者机体长时间处于某一状态,最终导致关节压力与周围软组织被动牵拉,且无舒张的状态,使肌内循环障碍,结缔组织增生,关节失稳产生微小移位,肌肉在异常的状态下活动,形成恶性循环,导致颈型颈椎病症状反复出现。

3 从中医整体分层思想探源肌筋膜骨整体分层

3.1 《内经》肌筋膜骨整体分层思想 筋与脉、肉、皮、骨一起,构成人的“五体”思想。《灵枢·经脉》说“筋为刚”,指筋为形体中一类坚韧刚劲的条束状组织。筋附着于骨而聚集于关节,维持整体的运动与协调。《素问》曰：“宗筋主束骨而利机关。”在颈部“宗筋主束骨”大多体现的是维持脊柱的内源性稳定,而“筋利机关”体现的是维持脊柱的外源性稳定。“骨正筋柔”是正常的生理状态,而颈椎稳定性改变是造成颈椎病的重要原因,所以“筋伤”是颈型颈椎病发病的重要因素。“筋伤”则不能很好地“束骨”,会出现骨不正,颈椎曲度变直等,不能很好地“利关节”,则颈部运动失调。如长期反复,筋伤日久,发生传变,表病及里,病传入骨,发生骨与关节的改变,间盘退变,颈椎不稳,出现神经与脊髓的压迫与刺激,肌筋膜骨整体平衡被打破,出现相应症状。骨歪则加重筋伤,如此反复,恶性循环,病情逐重。

3.2 颈型颈椎病疼痛发展的3个层次 全国名老中医、四川名中医陈天然[7]认为,颈型颈椎病疼痛初起太阳膀胱受寒湿而邪气闭郁,中期寒邪可入厥阴。肝不主宗筋则不能束骨而利机关,肝不藏血则不能体阴而用阳,寒邪直入血分,若其人体虚,寒邪可以长期藏于血分,疼痛缠绵难愈,后期转入少阴。肾不主骨,骨不正,筋不柔,体虚易多变证,邪气潜伏,夹痰湿瘀血,痛势缠绵。四川地域环境湿邪较重,湿邪可以贯穿整个发病过程,“阴成形”,湿邪集聚成痰,痹于关节,湿性黏滞,痹阻经筋则不利机关,阳不化气则不利关节,当筋膜骨长期在湿邪环境中时易于失去原有的筋柔状态,不利于其平衡。因此,筋膜骨失去原有的整体平衡状态对于颈型颈椎病的发病有重要影响。

4 经验分析

善诊者,查舌按脉先别阴阳,颈型颈椎病首当辨在筋在骨,是束骨还是利关节,是筋、脉、肉、皮、骨哪一个层次,是在解剖层次还是内源性失衡,并适当思考整体中各层次间的联系与影响。这里的“筋”不等同于软组织,它是维持关节、运动关节的功能单位,不但包括肌肉、肌腿、韧带、关节囊、筋膜、椎间盘等,同时还包括神经对肌肉、韧带的支配与传导。“动”是筋十分显著的生理特性,利机关符合人体生命活动以阳动为主,动则生阳,阳主阴从。动不但包括骨骼肌的自主运动,还包括平滑肌的自律运动,这都与筋司运动的功能相一致。

颈椎病临床疼痛问题多样,也是患者就诊需立即解决的问题,也是医者需要分析的问题。当一个层次的平衡被打破时,相应层次就有可能出现相应的临床问题。笔者以颈型颈椎病初探肌筋膜骨整体分层,尚存在需完善之处,如整体观下的脊髓型层面、免疫性层面、病理性层面、内分泌层面等。但是建立整体的肌筋膜骨分层平衡观,对颈型颈椎病的认识提供了新的视角,同时也为下一步技术处理包括辨证施治奠定了基础。