加味桂枝附子汤治疗血栓闭塞性脉管炎初探

黄春发,通信作者：周毅平

(广东省广州市中医医院,广东 广州510130)

血栓闭塞性脉管炎是一种常见的周围血管病,患者多为年轻男性,以下肢夜间静息痛为主症就诊,疼痛持续整个病程。西医治疗多以激素抑制免疫,改善循环等为主。本病属于中医“脱疽”范畴,治疗多以温经散寒、活血化瘀、通络止痛等为主,代表方为阳和汤临证加减。笔者在临证中发现,脱疽病疼痛剧烈,阳和汤止痛效果欠佳,方中重用的熟地黄比较滋腻,阻碍脾胃运化水湿,患者服药后易出现纳差、腹泻等不适。门纯德老先生在其《名方广用》中介绍乌头桂枝汤治疗血栓闭塞性脉管炎,止痛效果显著。朱良春老先生擅用虫类药治疗风湿痹痛等疑难病。笔者借用门老、朱老的经验,临证使用加味桂枝附子汤治疗血栓闭塞性脉管炎,即易乌头为附子,加用白芍取芍药甘草汤之意,同时使用全蝎、蜈蚣加强解痉止痛效果。现分析如下。

1 病机

《素问·举痛论篇》载：“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《灵枢·痈疽》载“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热……则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏,熏于五脏,脏伤故死矣。”指出血栓闭塞性脉管炎的根本病因是感受“寒气”,寒气内结,阳气大衰,不能达于四肢,故手足逆冷,麻痹不仁。“寒气入经”伤于“营血”,卫气归之,而不得复反,而致营卫失调,气机不通,不通则痛,阳气不能通达肢体末端,故肢冷。寒为阴邪,故疼痛入夜尤甚,不能入睡。长期无眠以致精血受损,津伤不能养筋,故而肌肉萎缩,下肢拘急,活动不利。寒气日久化热,而肉腐化脓,最终而病脱疽。因此,血栓闭塞性脉管炎的病机以寒为本,寒凝血瘀,最终化热为变。治疗当以散寒通络为主,活血化瘀为辅,变证化热时兼以清热托毒敛疮。

2 方证及方药

桂枝附子汤出自张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》,原方主治“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者”。原方组成：附子3枚,桂枝4两,生姜3两,大枣12枚,炙甘草2两。后人临证发挥用于治疗各种痹证、痛证、产后风等。此方与桂枝加附子汤相比,重用附子3枚。附子大辛大热,重用可使其药力直达病所,扶阳而散寒止痛。

桂枝附子汤中无白芍,笔者结合血栓闭塞性脉管炎“寒伤营”的病机,加入了白芍,目的有三：一取桂枝汤之意,调和营卫,桂枝辛甘入卫分,可散表寒,白芍酸收入营分,可养营血;二取芍药甘草汤之意,可缓解血管、肌肉痉挛,达到止痛的效果;三合炙甘草、大枣酸甘化阴,防附子、桂枝之燥太过。血栓闭塞性血管炎病程较长,虫类药乃血肉之品,有情之物,性喜攻逐走窜,通达经络,搜剔疏利,又和人类体质接近,容易吸收,且效宏力专,故于方中加入全蝎、蜈蚣两味虫类药。其中全蝎,辛平、有毒,具有解痉止痛、攻毒散结的功效;蜈蚣,辛温有毒,亦具有镇痉、止痛、解毒功能。两药合用,即著名方剂止痉散,其祛风止痉、止痛作用强。具体方药如下：炮附片30 g,桂枝40 g,生姜30 g,大枣30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2条。综上所述,加味桂枝附子汤全方辛酸并用,寒热相伍,散收相成,祛邪而不伤正,有通阳开痹、逐寒止痛之效。

3 典型医案

患者,男,41岁,2018年1月就诊。3个月前左足受寒后出现足趾坏死疼痛,夜间静息痛,无法入睡。刻下症：左足趾有冰凉感,刺痛明显,夜间尤甚,无法入睡,左足第5趾端发黑坏死。诉换药时,足趾坏死处吹风疼痛加剧,微恶寒,无汗,口干不欲饮,无胸闷不适,纳可,二便调。舌淡暗,苔白稍腻,脉细涩。西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。中医诊断：脱疽(阴寒证)。予以加味桂枝附子汤加减。处方：炮附片30 g,桂枝40 g,生姜30 g,大枣30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2条,黄芪60 g,白术30 g,炒麦芽30 g,7剂。二诊,诉疼痛明显改善,夜间可入睡2 h,足部皮温转暖,足趾坏死处开始流脓,胃纳好转。舌淡暗,苔薄白,脉细涩。处方调整如下：炮附片50 g,桂枝40 g,生姜30 g,大枣30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2条,黄芪120 g,白术30 g,炒麦芽30 g,麻黄15 g(嘱患者如服药后出汗,麻黄减少至5 g),7剂。三诊,诉服用二诊方后第3日时全身汗出,足部疼痛若失,夜间开始疼痛,可入睡5 h,无口干,左足趾坏死足趾脱落,红色肉芽生长,有少许黄白色分泌物。舌淡,苔薄白,脉弦涩。去麻黄、炒麦芽,炮附片增加至60 g。半个月后复诊,诉溃疡愈合,足趾夜间偶有疼痛,睡眠可。附子减少至30 g,再服2周。

按语：患者足趾受寒后出现溃疡坏死、疼痛,外寒入里,寒凝血瘀,以致足趾坏死,为典型的脱疽阴寒证。方用加味桂枝附子汤,结合患者胃纳差、苔白腻等脾虚湿阻之象,加用黄芪、白术、炒麦芽健运中土。二诊疼痛明显好转,足趾坏死处流脓,此乃阳气来复,阴疮转阳之征兆,故加用麻黄温阳散寒通络。服药后患者汗出,故麻黄减少至5 g,取其宣通经络之意;同时加大熟附子剂量温阳散寒,大剂量黄芪益气排脓。本病治疗过程中,附子用量最高达60 g,众多医家畏附子毒性如虎,附子的主要毒性为生物碱,通过久煎可破坏其毒性,一般需煎煮1 h。笔者应用附子的经验概括如下：临床应用熟附子,嘱咐患者久煎2 h,同时加用炙甘草20～30 g解毒;如需长期服用附子,用量在30 g以下;服用半年以上者,定期复查肝肾功能。黄芪是疡科常用药,《神农本草经》载：“黄芪,味甘,微温,无毒。主痈疽,久败疮,排脓止痛……补虚,小儿百病。”中医外科内治法常用消、托、补法,在外科疾病中,应用大量剂黄芪,可以更好地起到益气托毒排脓的作用,有利于溃疡伤口的愈合。本案患者足趾溃疡坏死,初诊有体表虚恶风表现,故使用60 g黄芪益气固表,托脓外出;二诊时脓液外流,正气得复,故黄芪加量至120 g,一鼓作气,托脓敛疮。