罗华送治疗“腰-盆-髋”力学失衡型腰椎间盘突出症的经验*

2018-01-22尹帅子梁啸宇叶雨文指导罗华送

中国中医急症 2018年4期

尹帅子梁啸宇叶雨文吴婷指导罗华送

（浙江中医药大学附属广兴医院，浙江杭州 310007）

腰椎间盘突出症（腰突症）好发于20～50岁青壮年，是腰腿痛最常见的原因之一［1]，给患者和社会带来严重医疗负担［2]。罗华送主任中医师临证遵从中医整体观，从脊柱生物力学和生态平衡角度考虑，认为腰突症的发病机制为腰椎-骨盆-髋关节整体生物力学失衡，并在临床实践中总结出“腰-盆-髋”力学失衡型腰突症的独到治疗经验。导师罗华送，主任中医师，硕士生导师，杭州市中医院推拿科主任，从事中医推拿临床、教学、科研近20余年，擅长运用中医正骨手法治疗颈椎病、腰突症等疾病，尤其对定点旋转复位法进行了技术创新及发展，在此基础上创用的骨盆矫正法对“腰-盆-髋”力学失衡型腰突症有很好的疗效。现介绍如下。

1 遵从中医整体观

中医整体观认为人体是一个自我、内外联系的有机整体［3]。腰突症属中医学“腰腿痛”“痹证”“痿证”等范畴。《素问》云“客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛；久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋；脾主肉、肾主骨、肝主筋；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；风寒湿三气杂至，合而为痹也；痹者闭也，闭阻不通之意”，将腰痛的发病机制概括为“不通则痛、不荣则痛”。外伤、外感风寒湿等使气血经络阻滞，不通则痛，为标；久坐、久立、久行等损伤肝脾肾，致气血亏虚，不荣则痛，为本，尤以肾虚为重。其中筋骨一体观最具代表性。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云“其中或有筋急而转摇不甚便利，或有筋纵而运动不甚自如，或有骨节间微有错落不合缝者；夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”，强调因筋脉失养不能约束骨骼和稳定关节，产生“筋出槽，骨错缝”的病理机制；并强调手法是达到“骨正筋柔”的首选治法；临床上要从“结构异常”及“功能异常”全面理解“筋出槽，骨错缝”［4]。罗师认为临床看待腰突症既要重视机体内外之间的整体性，又不能忽视机体自身，尤其是筋骨间的整体性。

2 重视解剖，见病知源

机体生长发育和机能需要使腰椎向前弯曲，并成为人体最大的“塔形”排列结构；腰椎椎体间隙及其软骨环呈前宽后窄分布，纤维环呈前厚后薄分布（因此髓核多向后外侧突出），借此来维持椎间盘的正常内压；腰椎下腰段活动范围最大［5]。腰椎上连向后弯曲的胸椎，下接向后弯曲的骶椎，借此与骨盆和下肢相连，是人体活动的枢纽。骨盆位于躯干的底部，支托腹部，并连接脊柱与下肢，为腰椎与髋关节的联结轴；其中骶髂关节上与腰骶关节相连，借此与腰椎相连，下接髋关节，将人体上部的重力平均分布在两侧髋关节，起承上启下作用，对骨盆的稳定、腰-盆-髋力的传导至关重要。髋关节由股骨头和髋臼组成，上连骨盆，下接下肢与地面接触，是骨盆的旋转轴。腰椎-骨盆-髋关节间的骶髂韧带、髂腰韧带等软组织进一步巩固之间的联系。腰-盆-髋整体复合体既有骨性结构相连接，又有周围软组织的支持巩固；保证了腰-盆-髋整体复合体在力传导的统一性和运动功能上的整体性。

脊柱的稳定系统由骨骼、肌肉和神经调控系统构成：骨骼和肌肉相辅相成，神经统筹调控使其平衡［6]；还受腹内压影响，而腹内压受膈肌、盆底肌和腹横肌调节。目前腰背痛的发病机理有机械压迫学说、化学性神经根炎学说、自身免疫学说［7]。有研究表明司机、重体力劳作者、教师等职业是腰突症发生的高危职业，25～55岁年龄阶段腰突症发病率最高；而20岁左右椎间盘开始退变；扭转及前驱剪力易导致椎间盘退变［8-9]。久坐伏案等异常受力可引起腰椎应力分布及承重线改变，导致椎体骨性增生、小关节错缝紊乱、脊柱保护性侧弯或曲度改变、骨盆倾斜旋转、胸廓扭转、腰背肌痉挛及韧带增生肥厚等代偿性再平衡表现，加速椎间盘退变（主要表现在含水量及弹性纤维的丧失），致椎间盘突出，刺激或压迫神经根或周围组织，产生无菌性炎症和水肿，通过内分泌调节或/和神经传导产生腰部疼痛或下肢放射痛。长期压迫或刺激神经根会导致神经的损伤，引起神经所支配肌肉的无力、萎缩等改变；而长期无菌炎症渗出，可引起局部肌肉粘连，形成条索状结节或肌紧张带，即“激痛点”。机体为“躲避”刺激或压迫，通过内分泌调节或/和神经传导产生上述系列症状来维持人体再平衡，进一步加剧脊柱整体力学失衡，至此形成恶性循环［10]。椎间盘退变是腰突症发生的内在要素；异常受力是腰突症发生的加速器。冯天有教授将这类腰突症动态发病过程中的特殊体征概括为旋盆翘臀、旋腰挺胸［11]。侧隐窝为下腰段椎体的特有结构，为椎管最狭窄的部分，是神经根的通道。腰椎下腰段活动范围最大，最易受累；且 L4～5、L5～S1神经根较粗，因此腰突症多发生在这两节段。腰椎力学失衡会进一步缩小侧隐窝空间，所以这类腰突症常继发椎管狭窄，尤其侧隐窝狭窄［12]。罗师认为腰突症的发病机制为腰椎-骨盆-髋关节整体生物力学失衡；临床表现以腰背肌痉挛、脊柱保护性侧弯、骨盆倾斜旋转、胸廓扭转及间歇性跛行等为主。

3 治疗方法

基于腰-盆-髋在结构上的连续性，运动功能上的统一性，及其旋盆翘臀、旋腰挺胸等临床表现，罗师将此类腰突症称为“腰-盆-髋”力学失衡型腰突症，临床分为旋盆翘臀型、旋腰挺胸型两大类型。《素问·标本病传论》“急则治其标，缓则治其本”明确提出病有标本缓急；李林等主张分期治疗［13]，并将腰突症分3期：急性炎症期（14 d 内）、亚急性期（15～30 d）、慢性黏连期（30 d以上）。因此罗师提出在四阶段疗法的基础上骨盆矫正法治疗此类腰突症［14]。

3.1 第1阶段脱水消肿止痛此阶段患者以腰部剧痛为主，伴有腰部或下肢功能障碍。治疗以绝对卧床休息为主，必要时可予非甾体类消炎药口服或激素、脱水类药物静滴来消除炎症和水肿，为下一步治疗打下基础。

3.2 第2阶段柔筋正骨再建平衡此阶段患者以中度腰腿痛为主，伴有下肢的麻木、腰背部肌肉的粘连。筋柔才能骨正，先让患者取俯卧位，术者在患者患侧沿膀胱经走行从上到下施揉、按、、拨法等以松解局部肌肉痉挛，改善局部循环；重点松解胸腰、腰骶链接区及臀中肌、梨状肌、股直肌等坐骨神经走形区有条索状结节或摩擦音部位；其次推揉足太阳、少阴经路线，于肾腧、环跳、委中、阿是穴等穴位重点刺激，以患者感到酸胀痛感为宜；充分放松腰-盆-髋周围的肌群，为正骨打好基础。现分别介绍旋盆翘臀型、旋腰挺胸型两大类型的正骨治法如下，1）骨盆矫正治疗旋盆翘臀型腰突症。先以脊柱定点旋转复位法调腰，后以骨盆矫正整骨：患者端坐于专门的复位椅上，术者坐或站于患者身后，令患者一手放于头后枕部，一手轻抱于腹部；通过触诊确定病变节段后，术者一手拇指（掌根）按压在病变节段棘突处（患侧骶髂关节旁），另一手从患者掖下穿过，通过颌下，抱按住对侧肩后部，在此过程术者定位手拇指（掌根）始终按压在病变节段棘突处（患侧骶髂关节旁）；助手一手放于患者肩部，一手放于患者对侧腋下。引导患者挺胸挺腰将躯干向前小角度倾斜并旋转，倾斜角度以感小关节（骶髂关节）松开为度，旋转过程中患者躯干及前倾角度基本保持不变，以定位手拇指（掌跟）始终能感觉到病变节段棘突（骶髂关节）在旋转扭力的中心位置为度。当旋转到极限时，术者继续靠旋转惯性施加压力（不可用爆发力），助手与术者配合协调施加轻微助力，并注意保护患者以防跌倒，此时常可听到关节弹响声。然后术者和助手保持实施手法姿势缓慢旋回患者躯干。2）扩胸过伸法治疗旋腰挺胸型腰突症：腰椎的调整如上述，提胸过伸法具体操作如下：患者端坐于复位椅上，术者站于患者身后，令患者双手十指交叉抱于项部；通过触诊确定病变节段后，术者双手自患者腋下穿过，向上反按于患者双手上，并用前胸部紧顶病变节段的胸背处，嘱患者深吸气后屏住呼吸，再大口吐气，在患者吐气的同时，术者双手用力快速将患者向后上方提拉，此时也可听到关节弹响声，后保持实施手法姿势缓慢恢复自然状态。

3.3 第3阶段矫形鞋辅助复平衡此阶段患者以轻度腰腿痛为主，伴有下肢行走协调性欠佳。据骨盆的倾斜程度，选择合适的鞋垫固定于对侧鞋底，鞋垫厚度保证双侧髂嵴连线与地面平行为宜。矫形鞋可调整患者重心，改善两侧腰肌收缩的不对称，缓解脊柱两侧肌群的痉挛，加速脊柱再平衡的重建。

3.4 第4阶段核心肌群协调性锻炼巩固疗效此阶段患者症状改善明显或消失。疾病的治愈是医生和患者共同努力的结果，“三分医治，七分自治”。罗师强调“医道当顺应人体自愈趋势”，强调人体自身的自愈能力。《内经》“上工治未病，不治已病，此之谓也”同样强调人体自愈能力。大量研究表明下腰痛与核心稳定性不足有关，核心肌群的锻炼可增强核心稳定性，改善脊柱的稳定系统，尤其是腰腹部及臀部核心肌群的协调性锻炼［15]。

4 典型医案

患某，男性，40岁。腰骶部疼痛3月余，于2016年8月12日就诊。自诉曾卧床休息半月余后，未见好转，曾于某医院就诊，行腰椎CT提示：L5/S1椎间盘突出（中央型）。并予推拿正骨10余次，症状较前改善不明显。查体：腰椎生理曲度变直，两侧腰肌紧张不对称，胸腰链接区、梨状肌臀中肌等处可见条索状结节；两侧髂后上棘对称欠佳；行走时可见患者双下肢协调性欠佳。仔细询问患者和读片后，得知患者具有明显的椎管狭窄症状：间歇性跛行。罗师据体征和症状，初步诊断为：腰椎间盘突出继发椎管狭窄（旋盆翘臀型），认为之前治疗效果欠佳是由于仅仅考虑到腰部局部问题，忽略了“腰-盆-髋”是一联动整体。罗师按“腰-盆-髋”力学失衡型腰突症旋盆翘臀型行骨盆矫正法治疗。首诊后，患者诉症状明显好转；前后治疗3次后，患者症状完全消失；嘱患者日常核心肌群协调性锻炼。3月后随访，症状未再发。

按语：目前腰突症的治疗有手术和非手术疗法2种；手术疗法具有创伤性，且有诸多并发症，并非首选；而80%～90%的患者可经过非手术治疗得到缓解或治愈［16]。非手术治疗以推拿、正骨、针灸、理疗等方法为主，但都具有自身的局限性，即使多种联合，也只是治疗方法相加，未能从根本上整体性治疗。腰-盆-髋整体学说是国外整脊的理论基础。目前国内整体整脊疗法尚未得到重视。罗师从中医整体观出发，动态的看待腰突症的发病，将其发病机制归纳为腰-盆-髋整体生物力学失衡；并遵循“标本缓急”的治疗原则，采取四阶段疗法基础上骨盆矫正法治疗；注重“筋骨并重”理论指导，通过平衡理筋手法解除痉挛、分解粘连、疏通经络、行气活血达到筋柔的目的；骨盆矫正和扩胸过伸法纠正胸腰椎、骨盆倾斜旋转；矫形鞋加速腰肌的稳定，脊柱内外的平衡；核心肌群协调性锻炼巩固腰-盆-髋的力学平衡，防止腰突症再复发，最终达到筋柔骨正的效果。骨盆矫正法操作简便，安全性高，针对性强，疗效显著，且对些难治性腰突症有很好的疗效，值得深入研究。

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