基于“虚-毒-瘀-神”论治脓毒症*

徐慕娟 王玉妹 侯静静 阮 俊 张 忠△

（1.广东省深圳市中医院，广东 深圳 518000；2.广州中医药大学针灸推拿学院，广东 广州510405）

脓毒症是临床常见的急危重症之一，病情发展迅猛，常易出现多器官衰竭、急性呼吸窘迫综合征、休克，诊治难抉又困难，且预后差强人意。据统计，重症监护室中60%死亡患者是由脓毒症所致，全球10%的死亡患者与脓毒症密切相关［1]。多数学者认为，脓毒症的发病机理与内毒素、炎性介质、氧供氧耗、免疫系统等异常有关，但至今尚未明确［2]。中医学中“外感热病”“温毒”“疔疮走黄”“疽毒内陷”等症类同脓毒症。中医治疗本病有确切疗效，从病因、病机精准把握，到辨治施法量效，均显独特优势［3]。参阅古籍文献及临床资料，脓毒症病机之玄，概为“虚、毒、瘀、神”，若能取巧于机，疗效可达。现作以下阐述。

1 病之机要

脓毒症的病机关键为正气不足，毒邪内蕴，络脉瘀滞，气血失运，脏腑、四肢、百骸失于濡养［4]。 《黄帝内经·热论》曰“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《难经》曰“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。脓毒症早期多为温热之邪侵袭机体，邪正相争，出现发热、口干、心烦、乏力等症，归属伤寒、温病的范畴；病势发展为中期，邪入于里，热灼津血，内陷心包，瘀毒蕴生，多见高热、神昏、但欲寐、脉微细等少阴病之症；病情加重至后期，心阳亏耗，阳脱阴竭，出现四肢厥逆、脉微欲绝之“脱证”“亡阳”，此阶段常见休克、气喘、痉厥等症，病势峻危，治疗难逆，病死率高。正虚脱竭、阴阳离决是病情发展的必然趋势。

2 证之辨型

脓毒症病因繁杂，不外乎内外二因，审因论治不仅要注重外因，更要重视内因的变化。

2.1虚——发病之本 《黄帝内经》曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。脓毒症的根本病因为正气不足，气阴两伤，脏气亏损，阳脱阴竭；既是发病的内在条件，又是病理表现和发展诱因。严重感染、创伤、烧伤、大手术等，诊治不及或不当，出现热毒之邪耗伤人体气血，甚或气随血脱，气损血竭。阳损及阴，阴阳俱损，生化无权，脏腑气机失常，即“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤”“气不足，便是寒”，阳脱是气虚至阳虚的演变，而阴竭是阴虚的病理发展。脓毒症气阴两虚的病理基础，也是多器官功能衰竭综合征（MODS）发病的重要病因［5]。若及时、尽早地准确运用益气养阴温阳法施治于脓毒症，可防患其恶性发展及演变为MODS。正如《素问·玉机真脏论》云“气虚身中，卒至五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如坠溺，不可为期”。

2.2毒——发展之疠 《诸病源候论·毒疮候》曰“此有风气相搏，变生热毒”。脓毒症发病常由外来毒邪诱发，致内生毒邪蓄积，气血运行不畅，脏腑功能紊乱，进而阴阳不调、气机逆乱。“邪盛谓之毒”，毒发内外端。外来之毒如疠气、瘴气、浊气，或虫兽所伤、药物之毒、饮食劳倦等；内生之毒是外邪入侵，脏腑功能失调，邪气不除，聚积化毒。外毒侵袭，脏腑失常，瘀浊内蕴，可生内毒；内毒郁久，耗伤正气，正气虚衰，卫外不固，又引外毒，二者互生，共为因果。内外之毒蕴结，阻遏三焦气机，灼伤气阴脉络，致使真脏虚损，气血阴阳逆乱，最终毒邪再生，出现恶性往复。叶天士言“温邪上受，首先犯肺”“肺朝百脉”，毒邪内侵，肺失肃降，清阳不升，浊阴难降，则脏腑失养，邪聚于肠；肺失宣发，外邪亦不易出。脓毒症病情发展中，肺是易受毒邪攻袭之地，大肠常为毒邪蕴生之所。肠损伤在脓毒症的发展中起着推波助澜的作用［6-7]。

2.3瘀——病情之关 瘀血是脓毒症重要病理产物和致病因素。脓毒症病势演变中，毒邪峻猛，传变迅速，伤及气分后入营血。叶天士云“经年累月，外邪留着，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃沉疴”。毒邪入里化热，客于经络，热灼津血，加之气虚无以行血，则血滞成瘀，津凝为痰，痰瘀阻络，痼疾难愈。《素问·气穴论》中指出孙络“溢奇邪”“通荣卫”。《类经》曰“深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络”。脓毒症患者由于正虚邪盛，毒邪由表之阳络入深之阴络，此为主要病位。叶天士言“阴络乃脏腑隶下之络”。张聿清又言“邪既入络，易入难出，势不能脱”。络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点［8]。毒邪侵袭络脉，因其病位深，正虚邪恋，络气郁滞，盘踞脏腑之络，阴鸷缠绵。故《医门法律·络脉论》曰“然风寒六淫之邪，无形易入，络脉不能禁止，而盛则入经矣……种种有形，势不能出于络外，故经盛入络，络盛返经，留连不已”。这是病位已深，毒邪入络的缘故，病情急骤，预后较差。

2.4神——转归之攸 《温热论》曰“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。逆传心包反映了温热病的传变规律。脓毒症患者有感内外热毒，正不胜邪，传变迅速，内陷心包；另外，温热属阳邪，火性急迫，心居阳位，属阳中之阳，同气相求，可伤及心；再者，心主血脉，肺朝百脉，邪热可通过气、血、百脉传于心。脓毒症早期类似于六经中三阳证，以太阳、阳明证为主，但往往兼变证多，可损及心气，心阳不足。《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官，神明出焉”。《灵枢·营卫生会》曰“血者，神气也”。随着病情进展，毒邪入里，直犯营血，血热阴伤，扰神窜络，心神失养，表现为高热、烦躁、谵语、便血、尿血等，甚则痉厥。营分、血分是脓毒症发展最深重的阶段。《灵枢·本神》曰“生之来谓之精，两精相搏谓之神”。《素问·八正神明论篇》曰“天地之动静，神明为之纲纪”。神主宰人的生命活动，提供生命的原动力。患者一旦神失元脱，将施治棘手，难复神机，无望痊愈。

3 法之治则

纵古至今中医治疗感染性疾病，强调三因制宜、辨证论治，遵循六经辨证、卫气营血辨证。当代王今达等提出 “三证三法”治疗脓毒症，其证分毒血证、瘀血证、急性虚证，治以清热解毒、活血化瘀、益气固脱大法［9]。 《淮南子·原道训》曰“形为生之舍，气为生之充，神为生之制”。《灵枢·根结第五》曰“调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”。临证治疗脓毒症，应循证扣机，从虚、毒、瘀、神辨治，统调形、气、神一体，可取得良好疗效。

3.1 扶正为首，防患于未 扶正，尤要益气温阳，使阳气畅达，血脉满溢，卫气强固，有利于抗邪外出，防止内生毒邪。脓毒症早期应兼顾正气，中后期注意回阳固脱、养阴益气。研究发现脓毒症发病中免疫系统、氧供氧耗的异常改变实为重要［10]，故固护正气应为首要。脓毒症早期气虚阳损者可调服四君子汤、生脉散等，以培补正气、益气养阴；见急危证者多速肌注参附针、生脉针、黄芪针、参芪扶正针等，以回阳救逆、益气固脱。同时，有言《伤寒论》中“保胃气，存津液”、《温热论》中“先安未受邪之地”，脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，健脾益胃、顾护后天应立于治则中。现已证实严格控制血糖到正常范围对于危重脓毒症患者有益［11]。高志凌等发现益气养阴活血法配合胰岛素强化治疗能改善脓毒症患者免疫状态，降低应激性高血糖的血糖水平和持续时间［12]；肖秋生等证实针刺相关穴位（足三里、阳陵泉、关元等穴）治疗脓毒症可调节细胞免疫，促进免疫球蛋白；结果均可提高生存率，改善预后［13]。

3.2 清热解毒，善用“靶药” 解毒，以祛除内外之毒邪，是脓毒症治疗的环节。“邪客极虚之地”，除耗伤正气，又诱生热毒、痰浊、瘀血等。根据病情变化，可施以清热解毒、通腑化湿、理气化痰等治法，有助于祛除热毒痰浊，恢复机体营卫和谐、气血调畅。脓毒症患者见高热神昏、咳嗽气喘、胸闷心悸、便溏或秘结等症，常拟用小陷胸汤、犀角地黄汤、大柴胡汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、定喘汤等；见湿邪闭阻者多裁方五苓散、黄连温胆汤、八正散等。研究表明［14]部分中药可直接破坏内毒素，促进内毒素代谢，抑制巨噬细胞的活化，对脓毒症的治疗具有靶向作用，如双黄连、板蓝根、清开灵、鱼腥草、大青叶等具有抑制内毒素介导的鲎试剂反应；青蒿素、大黄素、丹参素等亦具有拮抗内毒素的作用。刘洪斌等发现清热解毒方（由大黄、黄芩、白头翁、败酱草组成）治疗脓毒症可拮抗和降低内毒素的致炎作用，降低脂多糖结合蛋白和单核细胞趋化因子-1水平，从而减轻脏器损害，降低死亡率［15]。

3.3 活血通络，贯穿始末 通络，以畅通经络气血，减少毒邪蕴积，可改善脏腑功能，应贯穿脓毒症治疗的全程。恰如《读医随笔》所云“盖凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，甚有转为劳损者”。临床多用丹参针、血必净针、补阳还五汤、桃核承气汤等。研究证实凝血系统异常在脓毒症发生发展中具有重要作用，又是脓毒症重症的重要机制之一［16]。李银平等通过实验发现血必净注射液可有效缓解脓毒症大鼠的高凝状态，提高血浆APC、ADAMTS-13水平，防止病情进一步发展［17]。 《黄帝内经》曰“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”。脓毒症病位至络，为血分的深层次，仅以活血解毒难取全效，若从络论治，疏涤络中瘀毒，方可效显［18]。另外，《风火痰瘀论》曰“风火同为一气，痰瘀并出一源”。《血证论》曰“须知痰水之壅，由瘀血使然”。宿瘀痰生，可用痰热清、千金苇茎汤、温胆汤、三子养亲汤、止嗽散等。

3.4 兼顾养神，神昌病除 养神、调神、安神是治疗脓毒症的必要治则，关乎预后转归，有利于症状改善。所谓《素问·五常政大论篇》中“根于中者，命曰神机，神去则机息”之论。《灵枢·卫气》曰“神生于五脏，舍于五脏，主导于心”。说明了心对神的主导。《类经》曰“心为一身之君主，禀虚灵而涵造化，具一理以应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之”。揭示了心神对脏腑的主宰。“心为阳中之太阳”“壮火之气衰，壮火食气”，结合卫气营血传变、六经病传变理论，脓毒症早期多心气虚损、心阳不足。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主心阳受损、心神失养而浮越于外，是治疗外感疾病初发及心的基础方。此外可辨证加减调神药物，如养心安神用炒酸枣仁、柏子仁、远志、黄连、煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、大枣等。《灵枢·小针解》有言“神者，正气也”“气为神之母”。故养神在于养精蓄气，养精蓄气在于调气，气足则神昌，神昌则病除。若患者出现烦躁、胸闷、嗜睡、昏迷等，可予针灸治疗以调神畅气，常取百会、神庭、印堂、人中、太阳、关元、气海、膏肓俞等穴，恰如张志聪所云“夫行针者，贵在得神取气”。

4 总 结

疾病是从生命的无形部分即精神、信息层面发生，继而气的部分、能量格局和运行规律发生紊乱，最后到有形的疾病层面。脓毒症亦如此。大量资料显示中医药防治脓毒症，可拮抗内毒素、调节炎症反应、维持机体的免疫平衡、保护器官功能等，具有一定的优势［20]。《素问·天元纪大论》曰“故在天为气，在地为形，形气相感而化生万物矣”。《灵枢·天年》曰“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。中医理论强调形气相关、形神一体观，脓毒症病机复杂，在审因辨证的基础上，应统调形气神，分层论治，顺势治变，效如桴鼓。

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