吴耀持教授基于陆氏针灸学术思想治疗腰椎间盘突出症的临床经验*

2018-01-22张召弟林元杰张峻峰张圣宏李石胜康学智黄承飞指导吴耀持

中国中医急症 2018年4期

郭晟张召弟林元杰张峻峰张圣宏李石胜康学智黄承飞指导吴耀持

（1.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233；2.牡丹江医学院，黑龙江牡丹江157000）

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变［1]。腰椎间盘突出的部位，90%以上在 L4～5和 L5～S1节段［2]。该病的主要症状有持续性腰背痛、坐骨神经痛、下肢麻痛、间歇性跛行等，严重影响患者的生活质量。针灸治疗腰椎间盘突出症效果明显［3-6]，被越来越多的患者所接受。

陆氏针灸流派是近现代中国针灸流派中最具影响力的流派之一，2011年5月被列入国家级非物质文化遗产名录。主要学术思想有：注重爪切进针，善施行气、补泻手法，考证刺法源流；整体观念，全面切诊，注重肾气和胃气对人体的影响；针法与灸法并重，辅以中药，综合治疗；习用毫针，提倡温针、伏针、伏灸；权衡缓急，处方配穴有常有变；阐发经络、腧穴理论，为临床辨证论治提供依据［7]。陆氏针灸流派主要学术思想对临床诊疗具有重要的指导意义。

吴耀持教授师从“陆氏针灸”第3代代表性传承人陆焱垚主任医师，是“陆氏针灸”第4代入室弟子，博士研究生导师，现任上海交通大学附属第六人民医院针推伤科主任，从事中医针灸临床工作30余年，基础理论扎实，临床经验丰富。吴教授基于“陆氏针灸学术思想”治疗腰椎间盘突出症取得了良好的效果。针推伤科在其带领下成为治疗腰椎间盘突出症的全国中医重点专科、“陆瘦燕针灸”传承研究中心。笔者有幸跟师学习，现将吴教授治疗腰椎间盘突出症的经验整理如下。

1 中医病机与治则

腰椎间盘突出症属于中医学 “腰痛”“痹证”的范畴。《素问·脉要精微论》曰“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”［8]，指出了肾气虚衰是腰痛的根本原因。《诸病源候论·腰背病诸候》中指出“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴申也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风搏，风寒着腰是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰堕腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛”［9]，将腰痛的病因归为5类。吴教授认为，腰椎间盘突出症的主要病机为肾中经气亏耗、营卫失宣、风寒阻络。35岁之后腰椎间盘突出症发病率逐渐上升，《素问·上古天真论》中载女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”，男子“五八肾气衰，发堕齿槁”［10]。皆由肾中精气逐渐亏耗所引起，现代人熬夜成风，起居无常，加重了精气的耗损，腰部失于濡养，加速筋骨的退变，成为腰椎间盘突出症发病的内在原因。肾藏精，内寓元阴元阳，是人体一身阴阳之根本。卫气属阳，营气属阴，皆来源于肾中元阴元阳，赖水谷精微以充养，肾中精气亏耗，营、卫生化受阻，失于宣通，固护人体，抗御外邪的作用减弱，使腰部更易为外邪所袭。风为百病之长，其性开泄，卫外不固，风邪袭表，致腠理开泄，腠理开则洒然寒，寒主收凝，凝则不通，不通则痛，此为腰椎间盘突出症发病的外在原因。由此，吴教授拟定治法为温阳通络、健督导气。温补肾阳则营卫生化有源，温分肉、肥腠理、司开阖功能得到巩固，外御风寒；阳气充足，则阻络之风寒得到温化，经脉得通。督脉为阳脉之海，行于脊里，以督穴激发督脉经气能更好地振奋一身之阳气，施以导气针法则更能疏通阻滞之经气。阳气充足，风寒得化，经脉通畅则症状自消。

2 针、灸、药合用，共奏去疾之功

2.1 辨经选穴，有常有变 “经脉所过，主治所及”，腰椎间盘突出症的辨经治疗，能起到良好的效果。腰部正中作痛者为督脉腰痛，有腰连腿部循足太阳经作痛者，称“太阳腰腿痛”；有腰腿痛循足少阳经者，称“少阳腰腿痛”；有腰连足阳明经作痛者，称“阳明腰腿痛”［11]。吴耀持教授以“陆氏针灸学术思想”中“权衡缓急，处方配穴有常有变”为指导，结合经脉理论与腰椎间盘突出症的好发节段，拟定基本针灸处方为：命门、腰阳关、十七椎、环跳、委中。命门穴是“命门”在体表的定位，具有温肾壮阳的功效，此穴位于督脉上，针灸此处能够强健督脉；腰阳关位于督脉，是治疗腰椎间盘突出症的常用效穴，十七椎穴为经外奇穴，可治疗局部腰痛，腰椎间盘突出症中L4～5与L5～S1椎间盘突出发生率最高，两穴沿棘突平行方向的深处即正对L4～5与L5～S1椎间盘及其对应的脊髓节段，激发两穴经气能够更好地治疗此处突出引起的症状；环跳是足少阳经与足太阳经交会穴，足太阳经与督脉之别相交，针灸此穴可通调此三经气血；委中为足太阳膀胱经之合穴，《四总穴歌》中载“腰背委中求”［12]，委中穴对腰背部疾患有确切的疗效。在此基础针灸处方上，腰部两侧肌肉痛加腰夹脊、肾俞、大肠俞；腰痛连及下肢后侧加承扶、殷门、合阳、承山；腰痛连及下肢外侧加风市、阳陵泉、悬钟；腰痛连及下肢前外侧加风市、足三里、上巨虚、下巨虚。

2.2 注重爪切，提倡浅刺，行针导气结合齐刺、傍刺《标幽赋》中“左手重而多按，欲令气散，右手轻而徐入，不痛之因”［13]，指出爪切进针可以减轻进针时的疼痛，“陆氏针灸”注重爪切进针法，运用此法进针不仅减轻疼痛，还可辅助医者取穴，便于施行各种手法，降低针刺到血管与器官的风险。《灵枢·九针十二原》指出“刺之要，气至而有效”［14]，《标幽赋》引申其义“气速至而速效，气迟至而不治”［13]。“陆氏针灸”善施行针导气手法，针向病所，提插捻转使气速至病所，提高了临床的疗效。吴耀持教授基于“重爪切进针，善施导气针法”的陆氏针灸学术思想，在临床治疗中，采用爪切进针，在追求“得气”的基础上提倡浅刺，以1寸毫针于委中穴行傍刺或齐刺，以1.5寸毫针于命门、腰阳关、十七椎穴行导气针法，针尖指向突出节段；以3寸毫针于环跳穴行齐刺。吴教授认为，以左手拇指按压孔穴，右手迅速刺入皮肤，更能减轻患者的痛苦，反之，患者因紧张，注意力集中在针刺部位，针刺透皮时间越长，患者越易感到疼痛；在患者看来，针刺是治疗手段的同时，也是一种伤害性刺激，深刺、针感过强皆可使患者恐惧、不适，不利于疾病的恢复。浅刺以“得气”既降低针刺到大血管、脏器的风险，又避免给患者造成的恐惧加重病情；督脉行于脊里，经脉气血运行不畅阻滞腰部，是腰椎间盘突出症发病的重要病因，在命门、腰阳关、十七椎穴行导气针法能够“强健督脉，畅通经气”，经气得通则病症自除；傍刺和齐刺属于十二刺法之一，傍刺以治“留痹久居者”，齐刺以治“痹气小深者”“寒气小深者”，腰椎间盘突出症日久不愈的患者，可在委中穴行傍针刺，患者体虚畏寒者，可行齐刺，针尾加艾柱点燃，3针齐刺环跳穴可通调督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经三经气血，提高了单针针刺的效果。

2.3 每针必灸，针、灸共治《红炉点雪》中言“灸法去病之功，难以枚举。凡虚实寒热，轻重远近，无往不宜。火有拔山之力……若病欲除其根，则一灸胜于药力多矣”［15]，指出了灸法用广效宏。“陆氏针灸”尤重温针、伏灸的应用。吴耀持教授基于这一学术思想，在治疗腰突症时，每针必灸、针灸同用。艾灸盒灸：将两段直径2 cm，长约3.5 cm的艾柱，放入双孔艾灸盒中点燃，放置于打好针灸患者的腰部正中。温针灸：将直径1 cm，长约2 cm的小艾柱置于命门穴、腰阳关、十七椎穴、环跳穴、委中穴，距离皮肤3～4 cm，从下端点燃施灸，一般患者烧1壮，畏寒重者烧2壮。吴教授认为，艾灸既有温通作用，又有药物作用，能够弥补针力之不足，助针通络，共奏温阳通络、健督导气之功。艾灸盒与温针灸应用的范围不同。艾灸盒可用于大部分患者；温针灸适用于体内有金属支架或心脏起搏器而不能接用电针的患者。

2.4 中药外洗，以强针、灸之效《千金要方》曰“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣”［16]，提倡以针、灸、药三者合用治疗疾病。“陆氏针灸”不仅对针法、灸法的应用有独到的见解，还结合中药以弥补针灸之不足，增强其疗效。吴耀持教授在临床上针灸并用的同时，结合桃红四物汤加减煎汤外洗，药包热熨患处，三者联合治疗腰椎间盘突出症。药方组成：桃仁10 g，红花 6 g，当归尾 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，熟地黄10 g，制川乌6 g，制草乌6 g。将所有药物装入纱布袋中，以清水浸没药袋1～2 cm，先武火煮至沸腾，再以文火煎煮30 min，待药汤温度稍降（避免烫伤），泡洗下肢，药包挤掉多余汤液后热熨腰部。吴教授认为，桃红四物汤能够补血活血，对于风寒之邪阻滞经脉导致的病症，可达到“治风先治血，血行风自灭”的效果，又“热者寒之”，加入制川乌、制草乌以温阳祛寒，通络止痛。温热的汤液、药包外用更助药力的深透，达到温阳活血、祛寒止痛之功。

3 治疗与现代科技结合，只要有效皆可为我所用

陆瘦燕公在上个世纪40年代，已将血压计用于临床的诊疗中，还会嘱托患者去验血以诊断疾病，并告诫自己的学生，只要对患者有用，皆可拿来为我所用。吴耀持教授临床中秉承陆老的教导，将传统方法与现代技术相结合，共同治疗腰椎间盘突出症，取得了良好的疗效。

3.1 电针仪电针仪的波形有连续波、疏密波、断续波。连续波有良好的止痛作用，疏密波常用来进行针刺麻醉，断续波能够较好地兴奋肌肉、神经，用于瘫痪，肌肉萎缩［17]。吴耀持教授认为，电针仪是维持针感的一种辅助工具，并不能代替手法的应用，正所谓“刺之要，气至而有效”，施行手法是“得气”产生的关键因素，“得气”是治疗取效的根本。电针仪的强度可调，频率一致，避免了人为再次行针给患者造成恐惧与不适，且人为行针的主观性强，可能对疗效产生负面影响。

3.2 TDP红外线灯 TDP红外线灯能产生有温热效应的红光，可改善局部血液循环，缓解风寒之邪引起的疼痛。吴教授认为，TDP红外线灯产热范围较单个艾灸盒大，可辅助艾灸盒和温针灸的治疗。TDP红外线灯不能代替温针灸或艾灸盒，前者虽能产热，其渗透性不如后者，且不具备艾灸的药性作用。所以在临床治疗中，将两者结合以强化疗效。

3.3 中药离子导入仪以桃红四物汤加减煎煮成药水，浸湿中药离子导入仪的电极片，放置到患者不适处，调节输出模式与强度大小，以患者能耐受为宜。将药物离子透过皮肤导入患处，更快地发挥疏通经络的作用。吴教授认为，中药离子导入配合TDP红外线灯照射，能够促进局部血液循环与中药离子的渗透，对针灸治疗后的患者既可以巩固疗效又可以缓解针刺带来的痛苦，促进针孔的闭合，防止风寒之邪通过未闭合的针孔侵袭人体。

4 心理疏导，重视调摄，防止复发

吴教授根据自身临床经验结合生物—心理—社会现代医学模式总结出：精神压力大是诱发腰突症的危险因素之一［18]，并可加重现有腰突症患者的症状。对患者进行心理疏导可提高疾病的治疗效果。合适的护具、睡具、腰背肌的锻炼是帮助患者恢复与防止复发的重要因素。

4.1 耐心解释疾病病理，减轻患者精神压力吴耀持教授临诊发现，患者被诊断腰椎间盘突出症后，得知突出的髓核不能回纳时，会产生深深的焦虑。这种焦虑使患者身心变得十分敏感，对不适的耐受程度减低，使现有症状加重。耐心解释疾病发生的原理与针灸治疗腰椎间盘突出症的确切疗效可缓解患者的焦虑状态，使其积极配合医者的治疗，对疗效起到促进作用。

4.2 注重护具与睡具的选择吴教授认为，腰椎间盘突出症的患者脊柱的生物力学发生变化，导致腰椎不稳，易受外力的影响，日常活动中应该选择合适的腰托。在久坐、久站、频繁弯腰活动之前戴好，连续佩戴的时间不超过2 h，以免影响局部血液循环导致肌肉萎缩。宋人蔡季通在他的《睡诀》中提出“睡侧而屈，觉正而伸”。正确的睡姿、合适的睡具可以使肌肉更好的放松，是防治腰痛的方法之一。睡具应选用软垫硬板床，软垫为中等硬度，厚度在4～6 cm范围内。切忌将软沙发当睡具使用，会加重患者症状

4.3 提倡腰背肌的锻炼吴教授在临床中发现，腰椎间盘突出症患者的腰部两侧竖脊肌因病程的长短会发生不同程度的萎缩、僵硬、感觉减退。肌肉的萎缩加重了脊柱不稳，不利于疾病的恢复。腰背肌的锻炼可以防止腰部两侧肌肉的萎缩、僵硬，增强脊柱的稳定性。根据患者年龄的不同，要制定不同的腰背肌锻炼方案。对于年龄较大、症状较重的患者，吴教授建议每天进行托腰倒走（锻炼时不带腰托）。早、中、晚各1次，锻炼时间由10 min左右逐渐延长，以患者能够耐受为度，累计锻炼时间不超过2 h；对于年龄小、症状轻的患者，根据吴教授自编的健腰操进行锻炼，锻炼次数同前，累计时间不超过2 h。

5 验案举隅

患某，女性，63岁，退休工人。初诊：2017年3月27日。主诉：腰部冷痛伴右下肢外侧疼痛1周。现病史：1周前劳累感寒后出现腰痛，并放射至下肢外侧，转侧俯仰不利，因腰部疼痛上身向患侧弯曲约30°，行走不利。 MRI检查提示：L4～5、L5～S1椎间盘突出伴相应水平椎管狭窄；腰椎退变；腰背部软组织稍肿胀。自行服用止痛片后症状未缓解，家人以轮椅推至门诊就诊。体格检查：腰背部肌肉紧张，L4、L5棘突旁压痛，直腿抬高试验（+），挺腹试验（+），双侧膝腱反射对称。舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：腰痛病（肾气亏耗，风寒痹阻证）。西医诊断：腰椎间盘突出症。治法：温阳通络，健督导气。主穴：命门穴、腰阳关、十七椎穴、大肠俞（右）、关元俞（右）、环跳（右侧）、委中（右侧）。配穴：风市（右侧）、阳陵泉（右侧）、悬钟（右侧）。操作方法：患者俯卧位，穴位常规消毒，采用爪切进针法，以1.5寸毫针针刺命门穴、腰阳关、十七椎穴、大肠俞、关元俞、风市、阳陵泉，于腰阳关、十七椎穴行导气针法，针向病所。以3寸毫针于环跳穴施齐刺法。以1寸毫针于委中穴施齐刺法，取三段小艾柱置于针尾，烧1壮。腰阳关、十七椎穴、关元俞、环跳穴、风市、阳陵泉接以电针，连续波，强度以患者能耐受为度，留针30min。TDP红外线灯照射局部。双孔艾灸盒放置于腰部。拔针后继续TDP红外线灯照射，中医定向药透仪腰部治疗15min。治疗结束后嘱患者放松心情，切记焦虑，戴腰托、练倒走、睡软垫硬板床。依上法，针灸隔日1次，共治疗8次，患者疼痛消失，上身恢复正直，活动如常。

按语：患者年龄63岁，女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肾中精气渐少，加之劳累过度，精气更加亏耗，腰失濡养，卫外不固，风寒之邪侵袭腰部，痹阻督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经经气，遂致腰部冷痛连及下肢外侧疼痛不适。针刺命门穴、腰阳关、十七椎穴、大肠俞、关元俞以通调局部督脉与足太阳膀胱经经气；远道温针齐刺委中穴可温通足太阳膀胱经经气，针刺风市、阳陵泉、悬钟可畅通足少阳胆经经气，齐刺环跳穴可通调以上三经经气。督脉局部艾灸以温阳通络，祛风散寒。针灸过程中与拔针后TDP红外线灯照射可防止外部风寒之邪通过针孔侵入人体，中医定向药透以药物离子疏通经络，辅助针灸治疗。由于患者年龄较大，故建议托腰倒走锻炼腰背肌。日常调护（戴腰托、睡软垫硬板床）以巩固治疗效果。

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