情志病从浊毒论治浅探

周 翔 陈勇毅

1 浙江省仙居县中医院 浙江 仙居 317300

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

情志病是指由情志因素参与，并在疾病发生、发展、转归中起主要作用的一类疾病，包括现代医学中的心理疾病、精神疾病、身心疾病和功能性疾病等[1]。中医学中情 志 病可 参 考“ 癫”“狂 ”“ 郁 ”“百 合 病”“梅 核 气 ”“ 厥 ”“不寐”“惊悸”“脏躁”[2]等疾病，多从肝[3]、脾胃[4]、痰瘀[5]等论治。浊毒理论是近年来研究热点，浊毒具有胶着难解，变化多端，缠绵难愈的特点。回顾古籍文献，诸多医家虽未明确提出浊毒理论，但在分析情志病病因病机时，多提及浊毒相关病理产物如痰、瘀、热、毒等。且在重症情志病及情志病实证、虚实夹杂患者中，多可见气血津液浊毒化表现。所以浊毒是情志病发生发展的重要因素。本文将从浊毒角度出发，探讨情志病浊毒化病因病机及治疗。

1 浊毒含义

目前对于浊毒理论的理解不一，有学者[6]认为，浊毒的形成过程为湿→浊→痰→热→毒。浊毒[7]为一种独立毒邪，具有秽浊、黏滞、胶着的特性，为浊邪蓄积过多，不能及时有效排除，转化而致。也有学者[8]认为浊性污秽，毒性陈腐、质变有害，二者易相生致病，可以并称“浊毒”。概括而言，毒由浊邪转化而成，浊毒同时具有浊与毒的特点，具有秽浊、黏滞、胶着的特性。

笔者认为，浊毒可分为“浊”和“毒”两个方面，有内生、外感之别，为疾病病理变化的不同阶段，并可以同时存在，相互为害。其中浊可以是生理产物，也可以是致病因素、病理产物。致病因素和病理产物之浊常称为浊邪。正常人体气机顺畅，气血津液周流不息，如出现瘀滞，则可浊化，变生湿、痰、火、瘀等浊邪。毒为浊邪进一步瘀积变化的结果，为浊邪偏盛之极，此为内生浊毒。外来浊毒多指戾气疫毒、山岚瘴毒等，为六气淫乱作祟所致。如《内经》所言寒毒、温毒、热毒、大风苛毒等。

气机不畅易成浊，六气太过即成毒[9]，理论上，七情、六淫、劳倦体伤都可使气血津液紊乱，化生浊毒。产生的浊毒可作为致病因素，导致疾病进一步进展。

2 病因病机

情志刺激引起气机紊乱为情志病初始病因病机，由气机紊乱致气乱失志，神明失守，使疾病进一步进展，产生痰热、血瘀、气血亏损等病变，为常见病程[10]。按其发病过程，可以大致分为早中晚三期。早期疾病较轻，为情志刺激引起生理功能轻度紊乱，一般无浊毒化表现，此时心理引导是重要手段，如《医方考》言“情志过极，非药可愈，须以情胜”。中晚期患者临床可见气血津液浊化与毒化表现，可分为气乱化浊、浊甚化毒两个阶段，常化生痰火、血瘀、热毒等浊毒病邪，多为内生浊毒，疾病较重，临床常见于癫、狂、重度郁病、厥、百合病等疾病。

2.1 气乱化浊：情志病早期，身体气血紊乱轻，早期干预，通过心理引导、自身调节，或加以汤药，可使气血升降功能恢复正常。如未及时调整，气机紊乱加重，气血津液运行不畅，五脏功能失常，可化生浊毒。根据气机紊乱特点不同，可分为气逆化浊和气郁化浊两类，常化生湿、痰、火、瘀等浊邪，临床可有相应症状表现，复杂多变。兹分述如下。

2.1.1 气逆化浊：喜怒哀乐等七情太过，可使气机逆上，心肺之气不能敛降。气壅于上，化火生痰，痰湿壅盛，蒙闭心窍。如怒极肝气逆上，肺气无以敛降，不能敷布津液于下，温煦脾肾，留而化痰生湿。如哀乐太过，心神不宁，阳气外张，化火生风，炼液成痰，心窍蒙蔽，神志异常。抑或化阳明腑实证，浊邪不得向下排泄而去，转而上犯，扰乱心神，狂乱疯癫。

2.1.2 气郁化浊：“气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉”。情志不舒，思郁气滞，气为血之帅，气滞则血不行，血不行则留而化为瘀血浊邪，津液不行则留而化为痰浊，气滞久则化邪火扰神。“心者，精神所舍也”，瘀血痰浊等浊邪阻络，心脉痹阻，加之火扰心神，则使心神不安，继之可出现失眠、心悸、神乱等症，久则精血耗伤。

2.2 浊甚化毒：情志病久病患者，由于体内痰火湿瘀等浊邪阻碍气血津液运行，常化生更多浊邪，日积月累，浊甚化毒，并可循经入络，成为伏毒，为疾病进展恶化表现。此时有病情重，浊毒病邪胶着难治的特点，且常伴正气亏损。临床可有舌色淡有瘀斑，舌下络脉紫黯，脉沉弦涩，或细数等正虚毒阻体征。

浊毒也可出现在新发病人中，多为急危重症。多因情志刺激强烈，或同时感受六淫秽浊之气，或禀赋不足，或伴有家族情志病病史等易感因素，病情来势凶猛，气机紊乱严重，使气血津液直接化浊化毒。临床常有舌红或绛，舌苔黄燥或灰黑，脉数有力，神志失常，狂言乱语等症状。

3 治法探析

3.1 理气化浊解毒：情志不舒，气机郁结为情志病重要病因，与气血津液浊毒化密切相关。所以在临床用药中，需重视疏肝理气解郁。即在化浊解毒同时，适当应用疏肝理气药物，使气血通畅，浊毒无以化形。然气郁易化火，易耗气伤血，理气药多燥热，也容易耗气伤血。所以治疗宜以苦辛凉润宣通为法，选用性味辛凉的理气药物，如郁金、薄荷等，并根据病情需要甄别使用性味辛燥的理气药物。叶天士《临证指南医案》曾记载一郁症治疗案例，病人忧虑起病，调理两年，病情反复，后于夏季出现心胸右胁不舒之感，方以天竺黄、茯神、郁金、橘红、远志、石菖蒲、丹参、琥珀、竹沥。方中以天竺黄、竹沥等清热化痰外，佐以郁金、橘红行气解郁，于祛痰化浊同时，针对气郁病因，予疏肝理气解郁治疗。

3.2 清热化浊解毒：火郁煎迫气血常能化生浊毒，此时应予清热化浊解毒治疗，常用药物有：黄连、黄芩、栀子、银花、茵陈、半枝莲、白花蛇舌草、大黄、牛黄、芒硝等，临床应根据患者热毒轻重适当选用清热解毒药物，以免病轻药重之患。热轻者，可用银花、连翘、蛇舌草之属清热化浊解毒；热盛者，可用白虎汤之属泻热化浊解毒；热重者用黄连、黄芩、栀子等苦寒直折之品解毒清热。叶桂认为，“狂由大惊大怒，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞”，主张用承气白虎、生铁落饮折火制邪。刘渡舟先生曾以清热解毒法治一情志病患者，症见十余昼夜不眠，怒目视人，惊惕烦躁，大便六日不解，用大黄黄连泻心汤后热清，烦躁大减，大便畅泻，神志恢复正常。

3.3 通腑泻浊解毒：通腑可使浊毒从肠道排泄而去，给邪以出路。适用于阳明腑实、上焦热盛及痰浊壅盛者。如热毒盛者，可以与清热解毒法结合应用，使热毒从肠道排泄而去，有相辅相成的作用。临床可用大、小承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤等方剂加减。近代医家中，张锡纯喜用通腑泻浊法治疗癫狂实证，常用方剂为荡痰汤，即大承气加生赭石。方中以大承气泻下通腑之力，达泻下涤痰解毒之功，以生赭石之质重下行辅助大承气以增泻下荡痰之力。病情重者，因顽痰胶着难治，常加用性猛之甘遂，名为荡痰加甘遂汤。同时，张锡纯在临床时因人制宜，有单独用生赭石或芒硝者，亦能取得很好疗效，此皆因泻下通腑之力。

3.4 祛痰化浊解毒：痰浊壅闭，甚或化毒，应予祛痰化浊解毒治疗。临床可根据病情使用牛黄、菖蒲、远志、甘遂、礞石、天竺黄、竹沥、姜汁等祛痰化浊解毒药物。张温认为癫病“皆由郁痰鼓塞心包”使神不守舍所致，应以安神豁痰为主，临床可用控涎丹、导痰汤、四七汤等豁痰化浊方剂，并根据患者神志状况、浊毒轻重加用牛黄、黄连、黄芩、竹沥、姜汁、菖蒲等药物。《张氏医通》曾记载一癫病医案，患者以“丧子悲伤，忽当雷雨交作，大恐，苦无所避，旦日或泣或笑，或自语，或骂詈，诊其心脉浮滑，以滚痰丸，出痰积甚多而愈。”悲为肺志，悲则肺失和降，津液瘀留化痰，蒙闭心窍，神气散乱无所归，故或泣或笑或自语，心脉浮滑。观其脉症，痰浊为主要病邪，故方以滚痰丸豁痰化浊。

3.5 活血祛瘀解毒：情志失常，瘀血阻络，心脉痹阻，可使神志不宁，甚者胸闷胸痛，治疗应以活血祛瘀解毒为法。常用药物有僵蚕、鳖甲、蜈蚣、土鳖虫、桃仁、红花、莪术、三棱等。血瘀轻者，可用丹皮、赤芍、红花、桃仁等活血化瘀，瘀重可予虫类药如蜈蚣、土鳖虫、水蛭等及三棱、莪术等破血化瘀药物。对于久病血瘀的情志病患者，因多伴随气血亏损，临床可应用当归、丹参等活血养血之品，并可与扶正、理气治法相结合而用，即在活血祛瘀的基础上，适当加用补气活血、行气助血药物。

3.6 扶正化浊解毒：张景岳言“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补”。情志病久病患者由于浊毒久积体内，正邪交争，易致正气虚耗，浊毒胶滞，成虚实夹杂之证。正气为驱邪外出之根本，所以此时应予扶正化浊解毒治疗。临床可从补脾和补肾两个方面入手。脾胃为后天之本，气血生化之源，所以固护脾胃为扶正化浊解毒一个重要部分，临床可结合患者病情特点，应用四君、香砂养胃等方剂及益胃健脾补脾药物。肾精为先天之本，五脏精微所藏，正气根本，正气虚耗多伴随有肾精亏虚表现，所以在治疗中，应重视培补肾精。临床可适用左归、六味之品。然应注意扶正与驱邪相结合，避免纯补、大补而致闭门留寇。

4 验案鉴析

《医学衷中参西录》中曾多处提及情志病治疗，如第五期三卷论心病治法，第五期七卷论癫狂失心原因及治法，第六期三卷痫痉癫狂门。张锡纯认为，心主神识，脑主元神，心脑相通，则精神如常。如出现忧思、忿怒、心不释然、用心过度等情志问题，容易导致气机不畅或气机逆上，使心中生热，化火生痰，痰凝阻络，瘀塞脑络心包，最终阻碍心脑通路，出现神志、行为等异常。痰火交结，日久成为顽痰，胶着难治。在治疗上，以豁痰祛浊为法，多用荡痰汤（即大承气加生赭石）。现举隅张锡纯治疗癫症验案一则如下。

患者年三十，读书无所成，欲从他业，家中反对起病。症见言语错乱，精神昏瞀，时忿怒、时狂歌，心中似烦躁，常以手挠胸，夜不能寐，问不能答，身颇似强壮，六脉滑实，一息五至。予方：生赭石（两半）川大黄（八钱）清夏（五钱）芒硝（四钱），嘱三日一服。患者服药后，大便通畅，似有痰涎夹杂，精神稍明了，脉像仍滑实，未见身体衰弱，予方：生赭石（二两）川大黄（一两）芒硝（四钱）甘遂（钱半），同前服。患者服一剂后解大便五六次，似有痰涎夹杂，隔两日再服，又下大便五六次，夹杂痰块，挑之不开，精神大见明了，脉象未见滑实。予方：生山药（一两）生杭芍（六钱）清夏（四钱）石菖蒲（三钱）生远志（二钱）竹沥（三钱）镜面砂（三分）煎服数剂，病遂痊愈。

按：该案例中，患者情志抑郁起病，后出现神志错乱。从其脉症可知为痰热浊毒上扰，所以张锡纯在治疗中选用荡痰汤加减。因荡痰汤药性猛烈，畏伤正气，是以嘱三日一服。二诊患者神志稍见明了，六脉仍有滑象，根据一诊中所言“身形似颇强壮”，及服药后身未见衰弱，张氏认为病重药轻，正气尚足，故去半夏，加大赭石、大黄用量，并加用甘遂，使导痰通下之力倍增。患者服后排泄大量痰浊之物，精神明了，滑脉消失。因荡痰汤为攻邪猛剂，易损正气，不可多用，故三诊例以扶正祛邪为法收功。