《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之”浅识

陈亨平 李 青

1 浙江省温岭市中医院 浙江 温岭 317500

2 上海中医药大学 上海 201203

《素问·至真要大论》云：“审察病机，无失气宜……诸风掉眩，皆属于肝，诸寒收引，皆属于肾……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”意思是审查病机，要注意六气主时的规律，根据藏象理论，六气特性，运用取象比类的方法，找出病象与病机的关系，有外邪要寻求外邪的性质，没有外邪要寻找其它原因，邪气盛实，正气虚损，都要寻找其原因,并归纳了“病机十九条”的辨证思路。

1 诸家共识

清代陆懋修《世补斋医书》载：“《内经》无论真不真，总是秦汉间书，得其片言，即是治法；伤寒无问全不全，苟能用其法以治今人病，即此亦足矣。”说明《内经》尽管有些是片言只语，却教导我们的是方法论。“有者求之，无者求之”的“有”“无”有诸多解释。从病因讲，指“有”“无”寒热温凉燥的变化；从症状讲，指症状的“有”“无”；从病性讲，“有者”为实，“无者”为虚；从经文讲，其中讲到的为“有”，未讲到的为“无”；从病位讲，病位清楚为“有”，不清楚为“无”。取得共识的是，阳性症状（“有”）或有临床意义的阴性症状（“无”），均要探其原因，即对临床出现的症状，应同中求异，异中求同，与病机相契合。中医辨证就是对“有”“无”症状进行病位、病性的归纳，是一个辨证的思考过程，得出疾病的病理机制所在。近代祝味菊提出八纲辨证（阴阳表里寒热虚实），用近现代思维很好地阐释了中医思想。

2 “有”“无”新解

笔者从“有者求之，无者求之”上理解，为经文中提到的为“有者”，经文中未提到的为“无者”，病机十九条中有五脏辨证“诸风掉眩，皆属于肝”等。六气辨证“诸暴强直，皆属于风”等。上下辨证“诸痿喘呕，皆从于上，诸厥固泄，皆属于下”等。后世医家归纳了中医的多种辨证方法，八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，以八纲辨证（是上世纪四十年代祝味菊提出）为基础，是作为教课书定律，但从临床实践中，虽然“有者”为“阴阳、虚实、寒实、表里”，但是“无者”为“上、下”也。病机十九条中明确阐述了病位为“肝、心、脾、肺、肾”五脏和“上、下”，本着“有者求之，无者求之”的原则，作为基础辨证的八纲，应归纳为十纲（阴阳、寒热虚实、表里、上下）或者称为二纲八要辨证[1]。清代医家徐灵胎对阴阳表里寒热虚实称为二纲六要之说。从疾病的辨证辨病中，一定要辨病性，辨病位的结合（病因辨证归属于病性），《至真要大论》就是很明确地论述：六气为辨病因，五脏及上、下为辨病位，“盛者责之，虚者责之”则是辨病性。现代医学辨病就是主张病位与病性相结合，有人把八纲辨证称为现代中医学观点。因此，笔者提出二纲八要辨证方法，以阴阳为总纲，阴阳为天地之道也，而寒、热、虚、实为病性，表、里、上、下为病位。当然，结合六经辨证，表里辨证中有半表半里的位置；结合三焦辨证，上下辨证还有中焦位置；寒热辨证有寒热错杂，寒热真假；虚实辨证中有虚实夹杂。

3 后世发挥

简单讲，寒热、虚实、表里、上下能明确描述疾病的病性病位特点，而八纲辨证中欠缺的是“上下”病位的概念，可以理解为后世医家对病机十九条中“有”的内容没有很好的阐述。金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》增列“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”一条。病机十九条中独缺燥气病机，河间补其不逮而立此。燥有内外之分，外燥乃感受燥气之邪，内燥由阴虚液亏。但不管何种病因，总以津亏液虚为特征。涩、枯、涸，皆喻津液匮乏的程度。皮肤少津液，则干燥粗糙，挛急不柔和，严重者可见皲裂，掀起，状如鳞片，即所谓“肌肤甲错”。河间补燥气病机，用心良苦，确是辨析燥气病机之示范。燥之病机乃病机十九条中之“无”也。

综上，《素问·至真要大论》中“有者求之，无者求之”是方法论观点，而不仅仅指症状的“有”“无”。