从大气下陷理论探析益气升阳举陷法在脓毒症休克中的应用

黄 威 温晓莹

（广东省中医院，广东 广州 510120）

张锡纯，字寿甫，河北省盐山县人，我国近现代著名的中西医汇通医家，其敢于创新，不全于故纸中求学问，反对空谈，勤于临证实践，善于创制新方，注重以实践验证药用，从医40余载，衷中参西，辑成一录，为《医学衷中参西录》。“大气下陷”理论是其特色理论之一，书中对大气下陷证的病因病机及临床表现等方面进行了详细的论述，并针对性地创立了具有益气升阳举陷功效的对证验方升陷汤，多年来备受临床医家推崇。通过长期的临床观察，我们发现，益气升阳举陷法在脓毒症休克的治疗上确有一定的疗效，现基于张氏“大气下陷”理论，试论述之，以供临床同道参考借鉴。

1 脓毒症及脓毒症休克的西医治疗现状

2016年2月美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）联合颁布的最新脓毒症定义SEPSIS3.0［1］，将脓毒症主要发病机制转向严重感染引起的宿主反应失调导致的致命性器官功能障碍，其核心评价指标就从SIRS转变为器官功能障碍。SEPSIS3.0将脓毒症休克定义为脓毒症的一种亚型，表现为严重的循环及细胞/代谢异常，其一大特点即经充分的容量复苏后仍难以逆转的低血压且血乳酸＞2 mmol/L。

既往脓毒症的病理生理学认识主要集中在感染导致的全身炎症反应，但随着研究的进展和认识的加深，目前学界认为异常的宿主反应对机体的自身伤害作用才是脓毒症发生的核心机制；严重感染是脓毒症的关键环节。其中细菌内毒素与炎症介质是脓毒症的重要促进因素，凝血活化和凝血功能紊乱也参与脓毒症的发病进程。此外，肠道细菌或毒素易位所致感染与脓毒症的发生也密切相关，而新的研究发现基因多态性即遗传因素对脓毒症的发生发展也起了重要的作用。

目前针对脓毒症及脓毒症休克西医仍无特效的治疗手段，常在给予常规组织灌注及容量指标监测的基础上，进行早期液体复苏、液体管理、控制感染，使用血管活性药和正性肌力药，给予糖皮质激素和免疫治疗，预防深静脉血栓及机械通气、营养、肾替代等其他对症支持治疗。当脓毒症治疗效果不佳，进展为感染性休克时，患者的病死率、住ICU时间都将明显增加，常需进行流程化治疗，逐步评估及使用上述各治疗方案［2］。

2 张锡纯“大气下陷”的理论内涵

“大气”之名源于《内经》。 《灵枢·五味》曰“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海”，《灵枢·邪客》曰“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉”，明确指出“大气”和“宗气”都积于胸中，称之为气海，这也为张锡纯认为“胸中大气”即为“宗气”提供了理论依据［3］，故张氏在《医学衷中参西录》中言“《内经》之所谓宗气，即胸中大气”。而对于胸中大气的来源及形成过程，张氏认为，胸中大气来源于先天之气，与后天的水谷之气、自然界清气团聚于胸中，三者共同构成大气，弥补了《内经》胸中大气来源于后天脾胃之气的不足。在大气之功能方面，其又言“肺悬胸中……而曰出于肺，循喉咽，呼则出，吸则入者，盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸”“且细审以贯心脉而行呼吸之语，是大气不但为后天诸气之纲领，并为全身血脉之纲领矣”“此气诚以能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”“大气虽在膈上，实能斡旋全身，统摄三焦”，由此可见，胸中大气具有贯心脉而司呼吸、统帅全身气血、支撑全身及统摄三焦之功能。

若胸中大气失其所居，陷走于下，就会导致的一系列的病理证候，张氏首称之为“大气下陷证”。其有云：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉”，并提出导致大气下陷证的种种病因，其曰“力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，气分虚极自下陷，种种病因不同”。可见，大气下陷证的病因病机特点以气虚为基础，气虚甚者进展为“陷”，大气下陷致心肺等脏腑失去了正常功能，从而产生呼吸短气、心中怔忡、淋漓大汗、神昏健忘、胸中满闷等种种病状。

3 “大气下陷”病机理论在脓毒症休克中的体现

脓毒症休克病情急重，传变迅速，预后极差，为气血逆乱、正气耗脱的一类急危重症。临床上多表现为气促、心率加快、面色苍白、神志淡漠、四肢厥冷、无汗或大汗淋漓、皮肤花斑、少尿、脉细数或脉微欲绝等。全国厥脱协作组所拟定的《厥脱证诊治规范》［4］明确将脓毒症休克归属于中医学“厥脱”的范畴，其亦与一般“厥证”“脱证”“神昏”及“脏竭症”等相关。

持续性的低血压是脓毒症休克的典型表现，在中医理论中，低血压可归属于中医学“眩晕”“心悸”及“虚劳”等范畴，其病因病机主要为脾胃虚弱、清阳不升、血不上荣、髓海空虚所致。而脓毒症休克中出现的低血压，又有其特殊之处。经云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，脓毒症发展至脓毒症休克的病变过程符合邪正相争、正不胜邪，最终致“正衰邪盛”或“正衰邪衰”的病机特点，其本质为本气自虚。阳气以升为健，气虚太甚致阳降、气陷、气脱，心脑肺均居高位，以降为和，宗气虚损，无力托举心脑肺，心脑肺失司于本位，下降太过，导致大气下陷之证，大气虚陷，失去其正常功能，故出现喘促、心率加快、昏不知人、大汗淋漓等等症状或体征。故大气下陷每每出现于脓毒症休克的病机演变过程中，但此时病情严重，乃至濒危，常又出现毒瘀气陷为特点的本虚标实的复杂病机。

总之，我们结合现代医学和中医学理论，同时在长期临床实践中观察到，大气下陷证在脓毒症休克初期、进展期及恢复期均有不同程度的体现，尤其是在出现明显的脏器功能损害时最为突出。

4 益气升阳举陷法在脓毒症休克中的具体应用

中医学认为脓毒症常因外感六淫毒邪，或外伤、烫火伤、中毒等导致热毒内生、瘀血痰浊内阻，正邪相争，及至虚实夹杂日久，正气亏耗而正虚邪盛，终致发病。脓毒症病程演变过程中具有相对明显的六经、卫气营血或脏腑经络传变特征，此前众医家多以此作为辨证纲目。王今达等于20世纪70年代首先提出 “三证三法”治疗脓毒症的临床思路，经过进一步研究和临床实践，又创立脓毒症的“菌毒并治”理论体系［5］，即西医抗菌与中药拮抗内毒素并用的中西医结合疗法［6］。目前中医药治疗脓毒症，多宗王氏“三证三法”，即毒热证与清热解毒法、瘀血证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。

值得注意的是，病情发展到脓毒症休克阶段，其中医病机与单纯脓毒症阶段仍具备基础的共性，却也有着其特有的个性。此时，便不可局限于单纯的“三证三法”论治。脓毒症休克可以看作是脓毒症急性虚证的一种阶段体现，而益气升阳举陷法则是扶正固本法的具体延伸和发展。目前在实际临床中，中医药干预治疗脓毒症及脓毒症休克最常使用的多为一些中药注射剂，如血必净注射液［7］，参附注射液［8-9］，生脉注射液［10-11］，黄芪注射液［12-13］等，它们各有偏效，或解毒或温阳或养阴或益气，而运用益气升阳举陷法来对脓毒症休克进行合理的节点干预，具有一定的临床疗效，不失为中医药干预治疗该病种的一个新的切入点。

4.1 张氏益气升阳举陷法及其组方特点 对于大气下陷证的治疗［14］，张氏认为只有使陷者复升，下陷之气复位，才能发挥大气的正常功能，诸证才会消失。其首创治疗胸中大气下陷之方药，将其命名为升陷汤（生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱），方中诸药共举益气升阳举陷之功。

升陷汤以黄芪为君，因其“既善补气，又善升气，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用”；黄芪性温，“以知母之凉润者济之”“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”。

具体而言，欲升阳者必先补气，气充阳升，方能使陷者复升，故张氏喜用大剂黄芪益气，其认为“黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”。风药壮气，补气时酌佐祛风之品，可鼓舞气血，使正气旺盛，从而增强补气之力，且辛温风药鼓荡升阳，故升陷汤中配伍柴胡、升麻、桔梗升阳举陷。柴胡禀少阳生发之气，“少阳行春令，生万化之根蒂也，更少加柴胡，使堵经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也”；升麻气味俱薄，浮而升，阳也。李杲《脾胃论》曰“升麻发散阳明风邪，升胃中清气，又引甘温之药上升，以补卫气之散而实其表，故元气不足者，用此于阴中升阳”。桔梗，张元素谓之为“舟楫之剂”，载药上浮，入于胸中。但东垣亦指出“诸风之药，损人元气”，故临床上要注意把握补气药和风药的比例，从而达到相反相成的目的。尤其是面对危重症患者，已然元气虚衰，阴阳皆损，一般情况下，风药宜少宜轻或酌情弃用，补气之品宜多宜重，方可益气升阳而无损气之弊。

4.2 益气升阳举陷法的辨证运用 我们在临床具体运用时，以张氏升陷汤为基本方，方中生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻等诸药并具益气升阳举陷之功，但值得注意的是，益气升阳举陷法虽作为基本治法，在实际中又不能仅拟升陷汤方为用，尚需取其意而不全凭其方。

具体而言，脓毒症休克患者多具有“厥证”“脱证”之表现，气陷之证亦贯穿其中，大气下陷证的病理变化以虚、陷为主，故治疗的关键在于益气、升陷。但疾病的发生发展有一定的阶段性，证候从疾病初期致恢复期均在不停地演变，因此，在辨治脓毒症休克的过程中应注意兼顾兼证，抓住中心，多法同施。在脓毒症休克的初期兼夹热毒证时可酌加黄芩、金银花、连翘、羚羊角粉、板蓝根等清热解毒之品，兼夹瘀血证时可酌加红花、牡丹皮、赤芍、水牛角、桃仁、川芎等活血化瘀之品，兼夹腑实证时，可加大黄、枳实、厚朴、芒硝等通腑之品；极期出现急性虚证，注意扶正固脱，方用参附汤或回阳救逆汤加减，常用红参、干姜、附子、煅龙骨、煅牡蛎等药物；脓毒症休克恢复期多表现为正虚邪恋，气阴两虚，在益气、升阳的基础上可酌加生地黄、玄参、麦冬、五味子等滋阴之品。

如上所述，在脓毒症休克病程的各个阶段中，均可伴热毒、瘀血、痰浊等实邪，使病情复杂化。但“正气存内，邪不可干”，热毒之邪侵犯人体皆为正气亏虚之故；气为血之帅，气行则水行，瘀血、痰浊等病理产物的形成原因虽然复杂，但均离不开大气虚衰，大气虚损为本，痰浊瘀血为标，故治疗时应在补益大气的基础上，合理使用祛痰化瘀之法，切不可一味以化痰祛瘀药物堆砌，祛除病理产物固然重要，“究不如大气之斡旋全身，关于人者尤重也”［15］。

4.3 关于益气升阳举陷法中主要药物剂量的商榷 临床上应用益气升阳举陷之法时，尤需注意掌握用药剂量，特别是益气药物和升阳药物的使用剂量值得仔细斟酌。升陷汤中主要中药黄芪，有补气健脾、益卫固表、升阳举陷之功，但也有利尿消肿的作用。现代药理研究证明，其既具有升压作用，又具有降压作用［16］。当小剂量运用时，黄芪具有正性肌力作用 ，能改善缺氧和治疗感染的心肌，增加心脏射血量，升高血压。而大剂量的使用时，其利尿消肿的作用得以体现，通过利尿会减少血容量，间接起到降压作用。故脓毒症休克时，患者血压处于较低水平时，纵有正气大虚的表现，黄芪的用量不可过大，可佐以参类药物加强补气之功，或加以附子之力回阳，适量运用黄芪，既可取其补气之功，亦借其升气之力。

而其他升阳药物，如柴胡、升麻等，用量也不宜大，因非轻清不能升浮，轻而取胜，且“阳微而用升药，则阳脱矣”，脓毒症休克可表现为脱证，此时若不注意药物剂量，妄用升阳发散之品，易致阳气暴脱，伤人性命，故要根据不同的情况采用不同的配伍和方法，防止益气升阳药物耗散阳气。

5 结 语

张锡纯在《内经》《医门法律》的基础上进一步阐释了胸中大气学说，对胸中大气的来源及生理功能均有自己独特的见解，并以此为基础提出了大气下陷理论体系，创立了具有益气升阳举陷作用的升陷汤，对后世中医学的发展产生了极为深远的影响。益气升阳举陷法是大气下陷证的基本治法，各种疾病发展过程中若出现大气下陷证，具可合理运用。

对于脓毒症休克的患者，大气下陷证贯穿于该疾病发展变化的始终，唯程度不一。只要在合理辨病辨证的基础上，或以此法为主，或以此法为辅，加以用之，均可取得较好的疗效。目前，我们在临床上利用该法治疗脓毒症休克，已初步发现其对于维持患者血压、早期改善患者精神状态、改善外周灌注均有一定疗效，更加规范的临床试验已在积极筹划开展。

总之，基于大气理论的益气升阳举陷法不仅在一些慢性内科疾病等方面具有显著的疗效，在急性病证等方面亦有推广应用的潜力和价值，其可在中医药干预治疗急危重症方面提供新的思路，也为相应领域中药制剂的开发提供了新的方向。