《辨证录》肺系病证辨治探析*

蔡怡航 冯冠华 张忠德

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

《辨证录》一书为清代医家陈士铎所著，全书共载证162门，收伤寒、杂病、疮疡、妇幼、五官等770余证。正如《辨证录》凡例中讲到“各门辨证，专讲五行生克之理，生中有克，克中有生，经权常变，颠倒纷纭，贵人善读之耳”，全书运用阴阳、脏腑、六经等多种理论进行临床辨治［1］，而以脏腑辨证为核心，其所体现“辨病体之异同，证药味之攻补”的学术思想一直被后世医家称道。《辨证录》以脏腑五行生克立论，体现了陈士铎“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克”学术思想［2］。对于肺与他脏的关系，陈士铎在书中论述到 “生肺气者，止脾胃之土，而克肺者有心焉，仇肺者有肝焉，耗肺者有肾焉。一脏腑之生，不敌众脏腑之克，此气之所以易衰，而邪之所以易入也”。陈士铎把统调诸脏法作为《辨证录》肺系病证的主要治法。

笔者运用现代中医理论，结合肺系“病-证-症”的特点，筛选《辨证录》相关条目，涉及痹证门、咳嗽门、鼻渊门、血症门、肺痈门等包含肺系主症或兼症的28个门类，纳入“肺金之燥”“肺气之郁”等肺系病证85个，整理164方，对治法、方药等进行归纳，以此为基础总结、探讨陈士铎治疗肺系疾病的临床经验。

1 新久咳嗽——调脏各异

《辨证录》中肺系症状以“咳”最多，既有以“咳”为主症者，也有以“咳”为兼症者。

众多医家也从不同角度对陈士铎治咳思想进行了分析，如陈华尧对《辨证录·咳嗽门》进行了现代解释［3］，郝秀梅从风邪、气虚、阴虚等角度对陈氏咳嗽辨证进行了划分［4］，刘永刚认为陈士铎治咳首辨外感内伤［5］。笔者则认为陈士铎重辨新咳、久咳，新久不同，调脏相异。

对于“骤感风寒，一时咳嗽”的新咳者，陈士铎考虑“风寒入于皮毛，肺经先受之”，提出“初起咳嗽必须先散风寒，而少佐散火之剂”，认为和解之法最妙，拟善散汤、宁嗽丹，意在安肺气、健脾胃、润肾水、散风邪、消膈痰。对于“风寒已散，而痰气未清”者，陈氏从“肾气虚，则胃中饮食所化之津液欲入肾而肾不受，则上泛为痰”立论，选用子母两富汤加味，意在滋肾水、安肺金、舒肝气进而调脾胃。针对久咳，陈士铎运用4个证型进行阐释，脾胃虚寒不能生肺而致邪留中脘久嗽者，既要祛散肺邪，又要急补肺气，以补土生金为则，选方补母止嗽汤或助金汤，重在补脾胃，考虑到命门生脾土，心包生胃土，陈士铎特别选用肉桂五分以补心包、命门二火，一味两得，堪称玄妙。对于咳嗽长年不愈，老痰为病者，应当“补阳气之虚，开郁气之滞，消痰结之块，祛久闭之火”，选方六君子汤加减或化老汤。肺燥久咳应宜专润肺金之燥，而肺肾必宜同治，选方子母两富汤或夜露饮。也有脾邪传肾以致吐痰色红、盗汗淋漓、肠鸣作泄、午后发热者，治法宜平肝滋肾，益之健脾，选方转逆养肺汤或止传汤。

《辨证录》也重视诱因在咳嗽发病中的影响，这一观点在咳嗽门、内伤门等多有体现。因于气恼，外感风邪，主辨肝气未平，木来侮金，以平肝补水为法，选方平补汤、涣邪汤。而因于肝气不舒，召外感邪，治宜先舒肝郁而散风火，选方逍遥散加味或舒解散。又有一遇秋凉便咳嗽不宁者，病机考虑为气血闭塞不通，邪来相侮，凝滞化热，治疗应攻补兼施，既要舒内郁之热，又要疏外入之寒，选方郁金丹等解纷开结，内外两益。

2 喘辨内外——虚实急缓

笔者收集《辨证录》喘证肺系条目14则，涉及咳嗽门、喘门、臌胀门、燥证门、消渴门、虚损门、痨瘵门、内伤门、瘖哑门、产后诸症门、肺痈门等，总结陈士铎治喘尤重外感内伤、虚实急缓。

外感喘证表现为偶感风寒，一时动喘，气急抬肩，吐痰如涌，喉中作水鸡声，此为风寒之邪从风府直入于肺，尽祛其痰而涌塞咽喉，治法应兼顾解表与清补，选方平喘仙丹或止声汤，消肺邪而不耗肺气。内伤喘证多为气血耗伤，外邪侵犯，气机不畅所致，而气血两伤即肺肝两伤，治宜补肺肝虚，少佐散邪，选方两治汤或加减补中汤，“入肝、入肺、补气、补血、消痰、消火各分治”。又有七情气郁，结滞痰涎，上气喘急者，此为内伤外感兼而成之，病成于郁，选方加味逍遥散或苏叶破结汤治其肝胆，兼治内伤、外感。

《辨证录》对虚喘的论述颇多，但总体不离肺、肾二脏，可分为“终朝咳嗽，吐痰微喘，少若行动则短气不足以息”的肺气自损证、“痰气上冲于咽喉，气塞肺管作喘，而不能取息，其息不粗，而无抬肩之状”的肾水太虚证、“久嗽之后，忽然大喘不止，痰出如泉，身汗如油”的伤肺日久以致伤肾之重证等。全书多处讨论肺肾二脏关系，可概括为金水相托的母子生化关系，以“大补肺气，更补肾水”为主要治法，选方定喘神气丹、参熟桃苏汤、六味汤、归气汤等。对于因喘嗽日久以致喑哑者，同样采用助音汤、留线汤等大补肾子之水的治法，子富而母自不贫。

对于气喘的急重症，如久嗽后，忽然大喘不止，痰出如泉，身汗如油者，即 “补气可以定喘”“补精以回喘”，选方生脉散、归气汤。若因产后气血两脱导致的气喘急症，陈士铎认为 “救气必须提气，而提气必须补气”，选用救脱活母丹或蛤蚧救喘丹续元阳、补肝肾、益肺气、助命门之火。

3 肺系血症——以肾为重

《辨证录》调血之法多从肺、肾、肝、心立论，而又以顾肾为核心［6］。血症门中论述“肾肝既伤，则水不能养肝，而肝木必燥，龙雷之火不能安于水中”“肾中之火，挟心包相火并起而上冲”“肺经之火，仍是肾水之火，肺因心火之侵，肾水救母而致干涸，以肾火来助，乃火与火斗，而血遂妄行，从鼻而上越矣”等。陈士铎认为肺系血症多由于肾火逆冲而上，而欺肺金之弱所致，因此大补肾水，回潜肾火是辨治血症的关键［7］。在具体治疗上，陈士铎常选用六味地黄汤、生熟二地汤等为基础方资肾水、益肺金，而又兼顾诸脏，如使用补水以制火的止衄汤、麦冬三七汤，统补肾、肝、肺三经的三台救命汤、填精止血汤，并治肺、肾、心三经的化丝汤、还源汤，泻肝木以退心包与肾之火的两泻汤、三仙散火汤等，诸脏平调，堪称玄妙。此外又有因肺燥而致久咳不愈，口吐白沫，气带血腥者，“补肾者必须益肺，补肺者必须润肾”［8］，治法应调肺顾肾，选方子母两富汤或夜露饮。

4 肺热生痈——分阶理脏

《辨证录》辨治肺痈与多数医家相似，认为病因“肺热生痈”，当分阶段辨治，而治法上又能脱离桎梏，巧辟蹊径。肺痈初期必须内消，不能出毒，而内消之法在于调治脾、肝、心，以全肺汤为方，“补其脾经之土，则土能生金也。平其肝经之木，则金不能克木矣。清其心经之火，则火不能刑金也。三经皆有益于肺，无损于金，则肺气得养，而后以消毒之品直解其肺中之邪”，堪称妙谛。肺痈已破，则应“补胃气之虚，则肺气自旺；不可纯泻其毒，于补气之中而行其攻散之方，而行其攻散之法，则毒易化而正气无伤”，以完肺汤为方，补胃气即泻胃火，治胃兼益肺。肺痈发展至“肺痿而生疮”者，则应补中带清，不寒不热，选方养肺去痿汤。又有肺痈已成，虚火刑金者，治疗应“化毒之中，益之养肺之法，降火之内，济之补肾之方”，选方枝桑清肺丹，肺肾同治，全不降火。

5 痰症辨脏——虚实寒热

“百病多起于痰， 无痰则不能成病”［9］。 《辨证录》对痰症的辨治往往令人拍案叫绝，从 “散痰汤”“运痰汤”“弱痰汤”“胜水汤”“疏痰汤”“开痰饮”“归沫汤”“润燥破痰汤”“降痰疏膈汤”等方剂命名上可对陈士铎理痰法揣度一二。郭振山基于三才合一观下先后天合一学术体系探讨了陈氏痰病论治思想，研究颇详，却复杂化了陈士铎对痰症的辨治［10］。孙佳从痰之成因、阴阳、上下、真假、标本、新久等角度对陈士铎痰证思想进行了理论探讨［11］。曹雯通过对《辨证玉函》和《辨证奇闻》中痰证进行研究，认为陈士铎将“四饮”与胃紧密联系，并阐释风、寒、湿、燥、火、食等因素在痰病中的影响［12］。但总体来看，陈士铎在咳嗽门中已直言 “痰之标在于肺，痰之本在于肾”，在痰症门中提到“痰在上宜吐，痰在中宜消，在下宜降”。通过对诸多条目的整理，笔者认为陈士铎治痰以脾胃、肺、肾为中心，重视虚实寒热辨证。“痰之来也，由于胃气之虚；痰之成也，由于水气之盛”，对于胃气虚者，以补胃土为法，方选散痰汤或运痰汤等，即二陈汤或六君子汤的变方，妙在加肉桂助心包以温脾健胃。对于胃气逆引起咳逆倚息，气短形肿，吐痰不已者，则应“转胃气之逆，补肾气之虚”，选方转胃汤或加味参术苓桂汤。因脾气寒而日吐清水清痰者，治法必须利水清痰，温肾燥土，选方燥土汤或加减运痰汤。又有胃火未消，火郁成痰者，“不必治痰，补胃气之虚，少加散火抒郁之味”，选方疏土汤或玄石花粉散。肺热吐痰者，考虑“水邪之入肺，因心火之克肺也”，以解炎汤或息沸饮清心肺之热。风邪闭塞肺经，则散肺邪，选方散痰汤或二紫汤。肺燥咳痰者，润肺之中大补肾水，选方润燥汤或润槁汤。“肾气虚，则胃中饮食所化之津液欲入肾而肾不受，则上泛为痰”，阴虚咳嗽，痰气未清以滋肾安肺，疏肝扶脾为法，选方子母两富汤加味。阴虚火动，吐痰白沫者，补水以逐痰，方用定沸汤或归沫汤。肾寒痰泛者以八味地黄丸或复阴丹为方。尚有老痰结块者，责之肝郁，疏肝补肾，而兼消痰，以润燥破痰汤及宽膜汤为方。

6 肺系其他病证

陈士铎认为肺痹成于肺虚，风寒湿邪填塞肺窍成痹，治疗应兼调诸脏，选方肺痹汤或助气散痹汤，以人参助气，白术、茯苓健脾开胃，白芍平肝，黄连、肉桂交通心肾，配合苏叶治风，半夏消湿，肉桂祛寒。肺郁多由于心火所逼而成，而心火的产生由于肾水虚衰，考虑肺金之气不可径泄，所以陈氏以补肾水而泄肺金为肺郁治法，拟方散泄汤、和金汤，道出金郁泄之之义。肺痿因于阳明之火上冲于肺，而肺经津液衰少，金从火化，经年累月损伤肺叶所致，治宜泻胃火，大补肺气，兼补肾水，选方生津起痿汤。肺疸治疗必须宣通肺气，而健脾胃之土，选方扬肺利湿汤或通气饮。

《辨证录》十分重视病证鉴别，常以“人以为……也，谁知是……乎”行文，并且借助喻证法剖析五行之理［13］，便于读者理解。全书处处体现“方从法出，法随证立”的思想，其证多附两方，一方为主，一方补充说明，相互印证。陈士铎组方灵活，多有创新，据李今垣［14］统计，《辨证录》全书共用方1643首，古方占6.3%，陈氏自制方占93.7%，可谓匠心独运。《辨证录》一书反复强调“用药之妙在权衡也”，重视“辨病体之异同，证药味之攻补”，对中药归经、性味的选择审慎、斟酌。如对内伤脾肾，风邪乘虚入肺的春温案，陈氏以散肺邪，补脾肾为法，选方黄紫丹及益气散风汤，以补多于散为则，人参、白术为君，纯补脾不补肾，取“脾健则胃气开，胃开则肾水自润”之义，配合祛风、散火、消痰、泄水之药以使汗出热解，邪从外越。同样是春温案，若因肺气虚弱，春温伤风，表现伤风头痛，盗汗微出，见风则畏者，陈氏则拟“补其肺气之虚，表其风邪之盛”，选方益金散风汤，散重于补，祛邪外出而正得内养，两得其益。又有脾寒引起日吐清水清痰案，立方燥土汤及加减运痰汤，“燥脾者居其七，燥肾者居其三”，考虑到脾喜燥而肾恶燥，燥肾太多则肾先受损，配比组方可谓精妙。对于药物性味的把握，陈氏反对肺系病证过于寒凉，认为“寒凉之药，不能上存，势必下趋于脾胃。夫肺火之盛而不解者，正苦于脾胃之虚，土不能生金之故”，阐释寒凉损伤脾胃之气，难养肺金，故治疗伤可酌加补土的药物，治肺而不损金，清火而不伤土，土旺则肺金自生，亦是妙论。

脏腑理论是《辨证录》一书的理论核心，现代医家对陈士铎脏腑理论及临床运用也多有研究，如刘璐补充解释了“生畏克而不敢生，克畏生而不敢克”的学术思想，高鑫博等［15-16］对陈士铎脏腑理论进行了架构。本文侧重从肺系病证角度讨论统调诸脏法的运用，诸脏平则肺自安，希望为临床医生提供借鉴。