智齿冠周炎致重症颌面间隙蜂窝织炎1例的中西医结合治疗

彭凌艳 胡青

1 病例资料

1.1 病情介绍

患者:叶某,男,63岁,于2017年10月18日因“咽痛半月”收治入院。患者于半月前出现咽痛,患者当时到社区诊所就诊,予以“头孢”类抗生素静滴至今,近日患者觉咽痛不减反加重,高热,出现张口困难,今患者为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊医师综合查体拟“扁桃体周围脓肿”收住入院。入院症见:神清,精神欠佳,表情痛苦,呼吸声重,右侧头痛明显,睡眠欠佳,大便稀溏日2次,小便夜尿多。专科检查:咽部:悬雍垂水肿,口咽部软腭偏右侧充血水肿明显,右侧软腭向前凸起明显,色淡红;口腔:右侧口角难张,口角左偏,张口一指,伸舌难出,齿列齐;颌面部:右侧下颌角上方,右耳前的颜面部可见大小约6×6厘米质硬肿块,色暗红;右侧颌下区触之质硬,从右侧下颌角越过中线蔓延至左侧颌下区中线处,质硬,硬度逐渐递减。舌淡红,苔白厚,脉弱。中医诊断:喉痈病血瘀痰凝证;西医诊断:扁桃体周围脓肿;面部蜂窝织炎。入院急查血常规示:血常规示：白细胞23.02×109/L，中性粒细胞百分比80.60%，淋巴细胞百分比7.70%，红细胞3.79×1012/L，血红蛋白111.0g/L，血小板484。尿常规：红细胞110.6，余正常。肝功能：总蛋白61.8g/L，白蛋白36.0g/L。空腹血糖8.5mmol/L。电解质：氯95.0mmol/L(99～110)，钙1.98mmol/L(2.11～2.52)。入院当日胸片示:双肺支气管炎,双下肺间质性感染可能;心电图：高电压;喉部CT示:右侧咽侧壁扁桃体区弥漫性肿胀,密度欠均,其内见少许不规则积气影,与周围组织边界欠清,右侧下颌下腺增大,咽旁间隙变窄,口咽腔受压变形稍向左移位。

1.2 治疗方案及疗效

患者入院当日(18日)予以硫酸依替米星氯化钠注射液0.2克每日一次,静滴,地塞米松磷酸钠注射液10毫克,每日一次静滴,注射用美洛西林钠4.5克,每日二次;布地奈德雾化吸入,每日二次。参芪扶正注射液250毫升静滴,每日一次,告病重。右侧扁桃体周围脓肿处切排,由于张口重度受限仅有一指宽,难度很大,没有明显脓液溢出。于是用1毫升注射器予以右侧扁桃体周围穿刺抽脓,反复多次抽出约1毫升灰色脓液,口吐出较多脓血性分泌物。予以“益气活血,消肿开窍”中药代煎剂,组方如下:黄芪30克、党参30克、当归20克、赤芍12克、乳香12克、没药12克、防风10克、白芷15克、苍术15克天花粉15克 皂角刺15克 炒白术15克 石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克。每日一付,分两次早中饭后温服。

2017年10月19日下午也行右侧扁桃体周围脓肿处穿刺抽脓,也抽出较多灰白色脓液,口吐出较多脓血性分泌物。发现口腔右侧下方第八智齿周围粘膜充血水肿明显,形成袋状,从开口处有脓液溢出。考虑牙源性感染,拟请口腔科会诊。当日口腔科会诊,予以:①右侧下方第八智齿盐水反复冲洗,有大量脓液流出,上碘酚;②继续抗炎治疗,局部消炎药含漱;③考虑患者感染重,又有张口困难等,必要时考虑转至武大口腔医院诊治。

2017年10月20日患者仍诉右侧面颊部肿胀,右侧头痛,无发热不适。检查:右侧面颊部包块范围较前一日明显缩小,右侧颌下皮肤质硬范围较入院时缩小约一半范围。右侧腭舌弓充血肿胀,右侧智齿周围粘膜肿胀质软,有裂口,挤压有脓液排出。于是10月20日早晨查房调整用药方案为:停地塞米松磷酸钠注射液静滴、停布地奈德雾化,加用奥硝唑氯化钠注射液200毫升静滴。下午在局麻下行穿刺排脓术,于智齿周围肿胀粘膜的裂口处穿刺抽出约1毫升灰白色脓液,进行穿刺腔双氧水冲洗;于右侧腭舌弓前切口处穿刺抽出约1毫升灰白色脓液,用长弯血管钳将切口充分撑开,术毕,患者安返病房。继续观察病情变化。

2017年10月23日患者诉咽部疼痛明显改善,张口无明显受限,右侧颞颌关节处仍疼痛。检查:悬雍垂无水肿,右侧软腭及腭舌弓黏膜略充血肿胀。右侧面颊部肿块及颌下肿块均消失。中药前方基础上去掉防风,加川芎、熟地黄,组方如下:黄芪30克、党参30克、熟地黄30克、当归20克、 赤芍12克、乳香12克、没药12克、川芎15克、白芷15克、苍术15克、天花粉15克、皂角刺15克、炒白术15克、石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克 以上药共五付,每日一付,分两次饭后温服。予以针灸治疗一次,取穴双侧合谷、下关、太阳、百会,余治疗同前。

2017年10月25日患者诉咽部无明显疼痛,仅右侧颞颌关节处疼痛,张口无明显受限。检查:悬雍垂无水肿,右侧软腭及腭舌弓色泽正常,黏膜无充血肿胀,切口愈合。右侧面颊部肿块及颌下肿块均消失。予以明日出院,出院带药康复新液、奥硝唑分散片口服,嘱患者口腔科拔除智齿,可考虑自行购买芬必得一盒口服止痛。不适随诊。

从以上的治疗经过,我们可以看出,患者经过5天的中西医结合治疗,严重的颌面间隙蜂窝织炎基本治愈,仅遗留右侧颞颌关节炎。相信经过后期的局部理疗等以及口腔科的拔除智齿可以将该疾病彻底治愈。

2 讨论

颌面间隙蜂窝织炎是指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症。常见感染来源为:牙源性感染如智齿冠周炎、尖周炎,局部组织感染如颌下淋巴结炎、面部疖肿等,外伤后并发感染。严重感染者可形成瘘管。对于瘘管形成的机制,有学者认为,牙髓质感染的炎性物质可对周围软组织及骨质造成持续刺激,引起感染扩散及骨质吸收,并循最小阻力通过牙槽骨迁延并导致颌骨外板穿孔[1-3],从而引起皮下或黏膜下组织感染,形成脓肿甚至蜂窝织炎[4],随着脓液的集聚,脓肿的压力逐渐增大,当其破溃时即可形成皮肤瘘口或口腔内瘘口。牙源性间隙感染的主要危险是并发症,有感染性休克、败血症和因感染所致的呼吸道梗阻控[5]。

本病刚开始在门诊就诊和入院当天均诊断为扁桃体周围脓肿,颌面部蜂窝织炎,并未发现牙源性感染。其原因在于:①患者本人说话困难,吐词不清,加之患者妻子是个文盲不会写字也表达不清,方言较重,沟通困难;②扁桃体周围脓肿的症状很明显,将深层的智齿冠周炎的症状掩盖。随着病情和治疗的进展,智齿冠周炎的症状浮出水面,所以出院诊断修正为:扁桃体周围脓肿、颌面部蜂窝织炎、颞颌关节炎、 急性冠周炎伴间隙感染。

本病的治疗上有一定难度,笔者运用中西医结合治疗,中药和中医外治法的及早参与应可以提高疗效。事实证明也是如此。本病治疗中的每日一次的局部穿刺抽脓、还有后来加入的局部双氧水冲洗,双耳尖、三商放血(二次),针灸治疗(一次),对病情的缓解,疗效的提高有大的帮助。

2018年10月18日中药治以“益气活血,消肿开窍”,方中黄芪为君药,升阳益气;党参,君药,健脾益气,当归,君药,活血化瘀;炒白术、苍术、石菖蒲,为臣药,健脾益气化湿;天花粉、皂角刺、白芷化痰排脓为臣药;乳香、没药、赤芍行气活血止痛为佐药;防风疏风行气,桔梗利咽为佐药;炙甘草调和诸药,为使药。该方是本人自拟方,以治疗阳证痈疡肿毒初起的经典方仙方活命饮(《校注妇人良方》)为底方加减,由于患者舌淡红,苔白厚,脉弱,考虑有脾胃虚弱,湿浊内停的病机,故加上党参健脾益气,石菖蒲化湿开窍,黄芪益气升阳。由于患者无外感风热的症状,去掉金银花;脾胃虚弱较甚,去掉行气的陈皮;穿山甲因为价格昂贵一般临床不用。2018年10月23日中药在前方基础上去掉防风,加川芎、熟地黄,组方如后:黄芪30克、党参30克、熟地黄30克、当归20克、赤芍12克、乳香12克、没药12克、川芎15克、白芷15克、苍术15克、天花粉15克、皂角刺15克、炒白术15克、石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克,以上药共五付,每日一付,分两次早中饭后温服。此时患者颌面部的重症蜂窝织炎已基本治愈,仅表现为右侧颞颌关节处疼痛,无张口受限,去掉防风,加用川芎、熟地黄,补肝肾,行气止痛。

综上,该患者中西医结合治疗最短的治疗期达到了理想的效果。