杨洪涌教授从“内蕴湿热”论治过敏性紫癜的经验

2018-01-21袁相凤指导杨洪涌

中国中医急症 2018年10期

袁相凤指导杨洪涌

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

过敏性紫癜（HSP）是一种由免疫因素介导的血管变态反应性疾病，以起病迅速、出现皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛，甚至黑便或血尿为主要特征，可属于中医学“血证”“紫癜风”范畴［1］。本病多数预后良好，但部分反复发作，病程可达数年。少数并发肠道出血穿孔、中枢神经系统病变或急性肾功能衰竭而导致不良预后［2-5］。杨洪涌教授结合古代医家及自己多年的经验，以自拟消风除湿汤为主，随证加减治疗，临床疗效颇佳。笔者跟随杨老师学习，现将其治疗过敏性紫癜的经验初步总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 风、湿为发病之要素杨老师认为，HSP发病无明显季节性，风、寒、暑、湿、燥、火均可致病，直接损伤络脉，《灵枢·百病始生》曰“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”［6］。但其中以风、湿为发病之要素。HSP具有突发性、反复发作性、多变性，临证多见四肢尤其是下肢及臀部皮肤紫癜，呈对称分布，分批、反复出现，可融合成片形成瘀斑。现代研究证实，感染常是过敏性紫癜免疫学异常的触发因素，即外邪入侵是发病的要素。过敏性紫癜发病急骤，皮疹多形易变，多有外感症状，皮肤紫癜常伴瘙痒，符合“风”性善行而数变的特点。“湿”为阴邪，易伤阳气，外感湿邪，困遏脾阳，水湿不化，内湿自生。内外湿相结合，湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，其体胶着难解，故反复发作，缠绵难愈。湿性趋下，易袭阴位，故紫癜以双下肢及臀部为主。

1.2 湿热内蕴为发病之基础临证多年，杨老师发现岭南地区背山朝海，HSP患者以湿热体质居多。“内湿”多因先天禀赋，和/或后天饮食不节，损伤脾胃，运化失常，则湿自生。“外湿”多因起居不慎、冒雨涉水，或久居湿地，感受湿邪。外湿入里，与内湿相合，久蕴则生热，热附于湿，遇风则动，迫血妄行，发为紫斑，或碍血则凝，瘀热相合，损伤脉络，亦致发斑。明·吴昆亦提出“无热不癍，无湿不疹”［7］，后世医家亦有“斑出阳明，疹出太阴”之说［8］。湿乃热之宅舍，无湿则热无以存；热乃湿之利器，无热则湿无以作。二者相依，其力可嗔！

1.3 外风引动、瘀热伤络乃病机之关键，正气受损为病势之转归不断总结，杨老师发现HSP的病机关键，主要责之“外风引动”“瘀热伤络”。首先，湿热内蕴，无风之引动，则热不足以至火，风助热势，迫血妄行，灼伤血络，血溢脉外，渗于肌肤，则发为紫斑；热毒与湿相合，灼伤肾络，则发为尿血。其次，湿热在里，阻碍血行，久而成瘀，瘀热相得，损伤血络，则见紫斑。“邪之所凑、其气必虚”，本病日久不愈，因病变部位在血分，湿热毒瘀滞于血分，久留不去，容易耗伤气血；或失治误治，损及脾肾；加之疾病初期的治疗以清热解毒、凉血祛瘀等方法为主，亦容易伤正；故气血不足、脾肾亏虚为其病势转归。

1.4 阴伤贯穿疾病始终病变之前，湿热久蕴，阻碍脾胃，生化不行，或热邪耗损，而致阴伤。发病之时，血液外溢，或瘀血阻遏气机，新血不生，津血同源，血失津伤，津血同为人体之阴，故阴伤。再者，临证用药多为清热解毒、凉血化瘀之品，易致阴伤。

2 中医治疗

2.1 自拟经验方为主，随证加减结合本病的发病因素及病机，经过多年实践，杨老师以自拟消风除湿汤为基本方，随证加减治疗HSP，临床疗效颇佳。方中防风祛风胜湿，《本草纲目》有云“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。除风去湿仙药”，《药类法象》亦云“治风通用”，无风则热藏，无以成候，防风药用历史悠久，《神农本草经》中被列为上品［9］。土茯苓性甘、淡、平，有解毒，除湿，通利关节之功。《本草正义》“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，湿热不留，则邪不附。现代药理研究证明土茯苓具有抑制免疫、抗炎镇痛等功效［10-11］。防风与土茯苓二者相配，治病求本，共为君药。络伤血溢为本病之核心病理，生地黄清热凉血止血、养阴生津，地榆炭凉血止血，二者相伍，则血静络复，又地榆炭味苦沉降，直达下焦，可治下焦络伤之尿血，生地黄味甘，可复本病之阴伤，共为臣药。有药理研究发现二者皆能明显缩短凝血时间，而生地黄又有激活纤溶系统的作用，但无血小板聚集作用，地榆炭还能收缩血管而止血。生地黄还具有类激素样作用而无激素副作用［12］，其含有的地黄素有明显的抑菌及抗菌作用［13］。本病络伤血溢，血伤瘀成，鸡血藤行血补血、舒筋活络，使血复瘀行，其通络之功还可改善关节疼痛。本病常以皮肤紫癜为首发症状，可伴瘙痒，地肤子、白鲜皮清热燥湿、祛风止痒，一方面助土茯苓清利湿热，一方面可缓解皮肤症状，共为佐药。甘草调和诸药为使。全方共奏消风除湿、凉血止血、化瘀滋阴之效。本病以外风引动为病机关键，本方共8味药，其中生地黄、地榆炭、鸡血藤三药皆入血分，亦体现了中医学“治风先治血，血行风自灭”的理论。临证时若瘀热毒盛，紫癜密布，色紫黑，可酌加水牛角、丹参、赤芍、紫草、大黄炭、蒲黄炭、仙鹤草等清热凉血解毒，化瘀止血之品；皮肤痒盛，可加乌梢蛇、蝉蜕、浮萍等；小便量少、色黄、尿血者，可加大蓟、小蓟、荠菜、车前草等；伴腰酸痛可加桑寄生、鹿衔草等。

2.2 滋阴凉血贯穿全程发病初期，热毒不甚，阴伤不显，方中生地黄凉血滋阴，可防阴亏；发病中期，瘀热毒盛，耗损营阴，知母清热养阴生津，旱莲草滋阴、凉血止血，可增生地之效，共复阴伤；病变后期，邪去正虚，累及真阴，常配伍熟地黄、女贞子、旱莲草等滋补肝肾，育养真阴。当然，临床遣药，应视阴伤具体程度而定，滋阴不可太过，否则碍脾之运，更助湿热之气。

3 临证感悟—强调治未病

3.1 未病先防多年临床实践，杨老师认为HSP发病者多属湿热体质，故非常重视未病之前通过饮食、运动及药膳等方面调理体质，亦有研究表明体质调节是治疗特应质疾病的核心［14］。如起居方面，应作息规律，避免冒雨涉水，若久居湿地，当保持室内干燥；饮食方面，平素应慎食辛辣、油腻及刺激性食物，以减少湿热来源；运动方面，八段锦、五禽戏、太极可疏通经络、调和阴阳，常练则经络通畅，气血调达，诸邪难留；药膳方面，可适当服用健脾祛湿养阴之品，如西洋参、薏苡仁、山药、茯苓等，或煲汤，或泡水，可收良效。

3.2 既病防变本病与感染和变态反应关系密切，发病前常见上呼吸道感染、药物或食物过敏、蚊虫叮咬等，或因上述因素而致反复发作。因此，杨师认为除积极配合治疗外，更应注重生活调摄，如保持室内空气清新，预防感冒，适当休息，饮食宜清淡而富含营养，多食蔬菜、水果，忌海鲜、牛奶、鱼虾等发物，慎用药物，减少与过敏原接触。

4 病案举例

4.1 某患，女性，10岁，学生。2016年6月21日初诊。主诉：突发双下肢对称性丘样疹1周。密集分布，色鲜红，压之不褪色，伴轻微瘙痒，无关节疼痛，小便色黄，大便黏腻不爽。1周前有外感史，现咽痛，查体扁桃体Ⅱ°大，色红。辅助检查尿 Pr（-），BLD（+），血 WBC 10.2×109/L，HGB 120 g/L，PLT 180×109/L，凝血功能正常。舌淡红、边尖红，苔腻微黄，脉浮滑数。无过敏史，平素饮食不规律，喜煎炸油腻食物。中医诊断：血证-紫斑，湿热风动证。西医诊断：过敏性紫癜（单纯皮肤型）。治宜祛风除湿、清热凉血。方用自拟消风除湿汤加减：防风 5 g，土茯苓 15 g，生地黄 15 g，鸡血藤 15 g，地肤子 8 g，白鲜皮 8 g，小蓟 15 g，大蓟 10 g，紫草 15 g，荠菜 15 g，玄参 10 g，仙鹤草 15 g，蝉蜕 5 g，车前草 10 g，甘草片6 g。共3剂，水煎服，每日1剂，早晚分温服。2016年6月24日二诊：紫癜较前消退大半，色暗红；查扁桃体Ⅰ°大，色暗红。舌淡红，苔微腻色白，脉滑数。效不更方，加丹参10 g，继服前方3剂，诸症悉除。

按：双下肢对称性出血点，压之不褪色，色鲜红，轻微瘙痒感，发病前有明显外感史，平素嗜食煎炸油腻之品。本证属湿热内蕴，风邪引动。风热搏结，壅盛为毒，迫血妄行，血溢肌肤，故见紫癜。故治以祛风除湿、清热凉血解毒之法。此例为典型皮肤型HSP，病因病机较单纯，故治疗相对容易，疗效明显。

4.2 患某，男性，32岁，皮鞋厂职工。2017年5月19日初诊。主诉：反复双下肢泛发斑丘疹2月余。未经诊治，诉时发时止。就诊时见双下肢皮疹散在分布，大部分色暗红，少许色鲜红，压之不褪色，伴瘙痒，稍疲乏，腰酸痛及双膝关节疼痛，咽痛，口干，小便色黄，大便偏硬。查体扁桃体Ⅰ°大，色暗红。辅助检查尿 Pr（+），BLD（++），血 WBC 9.37×109/L，HGB 136 g/L，PLT 245×109/L，凝血功能正常。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。无过敏史，处人流密集处易发，嗜食辛辣，经常熬夜。中医诊断：血证-紫斑，湿热内蕴，瘀热伤络证。西医诊断：过敏性紫癜（混合型）。治宜清热凉血化瘀、祛风除湿。方用自拟消风除湿汤加减：防风10 g，土茯苓30 g，生地黄15 g，鸡血藤 30 g，地肤子 15 g，白鲜皮 10 g，女贞子 10 g，墨旱莲 15 g，蒲黄炭 10 g，栀子炭 10 g，丹参 15 g，桑寄生 15 g，鹿衔草 15 g，盐牛膝 15 g，忍冬藤 15 g，宽筋藤15 g，络石藤15 g，广东海风藤15 g，肿节风30 g，白茅根10 g，甘草片6 g。共6剂，水煎服，日1剂，早晚分温服。嘱按时服药，清淡营养饮食，注意休息，防感冒，少去人流密集处。2017年5月26日二诊：紫癜较前消退，未见新发，腰痛及双膝关节疼痛好转，无口干咽痛，查扁桃体不大。舌暗红，苔黄腻，脉滑。复查尿Pr（+），BLD（+），效不更方，继服前方 6 剂。2017 年 6 月 2日三诊：紫癜较前明显消退，无新发，偶感腰酸，双膝关节无明显疼痛，大便软，舌暗红，苔腻微黄，脉滑。前方加仙鹤草30 g，继服6剂。2017年6月9日四诊：双下肢少量散在暗褐色紫癜，未见新发，无腰酸，舌淡红，苔白微腻，脉滑。复查尿 Pr（-），BLD（-），前方去蒲黄炭、栀子炭、盐牛膝、忍冬藤、宽筋藤、络石藤、广东海风藤、肿节风、白茅根、仙鹤草，继服5剂。后未复诊，电话随访诉紫癜全部消退。

按：反复双下肢紫癜2月余，平素嗜食辛辣，湿热自生；反复发作，瘀热已结。本证属湿热内蕴，瘀热伤络。瘀热相结，阻滞脉络，络伤血溢，而发紫癜。故治以凉血化瘀、祛风除湿之法。此例为混合型HSP，病程较长，病因病机较复杂，故疗程较长。