中医急诊学的诊断思维*

2018-01-21田正云

中国中医急症 2018年10期

孔立郝浩田正云

（山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

中医急诊学强调疾病的诊断与鉴别，急诊患者病情紧急危重，常因疾病的传变影响多个脏腑，致使不同病因、不同脏腑疾患以相同症状起病。如神昏，可能是脑病（如中风）、肺系疾病（如喘脱）、心系疾病（如猝死）、肾病（如关格）、肝系疾病（如厥症）的表现，也可能是全身性疾病（如脓毒症、中毒）的表现。因此，应重视疾病的鉴别诊断，尤其是不同脏腑疾病间的鉴别。若短时间内无法明确诊断，可先行“归类诊断”“排除诊断”，待诊查完善再行确定诊断［1］。

1 诊查方法

急危重症诊查要四诊合参，强调望诊和切诊，并结合应用西医学诊疗技术。中医诊断要求四诊并重、诸法参用［2］，但急诊患者由于病势危急或配合困难使得四诊无法全面展开。望诊和切诊耗时短、对患者要求低，在急危重症诊查中应用广泛［3-4］。

1.1 望诊望诊不仅可以了解患者整体情况，还可作为分析气血、脏腑等生理病理状况的依据之一。望诊为四诊之首，在急诊诊查中占有重要地位。望诊时要重视望神，因为神的产生与人体精气和脏腑功能的关系十分密切，只有当先后天之精充足，而精所化生的气血津液充盛，脏腑组织功能才能正常，人体才能表现出有神，望神可对患者的病情、病势有一个整体的把握，失神、假神、神乱往往预示病情危重。此外，望诊时应甄别预示病情危急的表现，面色发白可见于急性失血，面目一身俱黄者为黄疸，但坐不得卧可见于心衰，口唇青紫多见于心衰、暴喘等病，口唇樱桃红色多见于煤气中毒，全身斑疹隐隐可见于脱证。

1.2 切诊切诊，包括脉诊和按诊。脉诊不受患者主观感受的影响，且常反应疾病本质，在诊查中占有重要地位。脉诊时应注意提示病情危重的脉象。无脉见于心搏骤停，应立即心肺复苏，芤脉多见于急性大失血，伏脉常见于邪闭、厥证，迟脉可见于缓慢性心律失常，微脉常见于脱证。按诊是切诊的重要组成部分，有助于确定病位。右下腹局限性压痛可见于肠痈，肌紧张可见于腹膜炎，腹胀大拒按、且痛无定处可见于肠结，按之得骨擦感可见于骨折，按肌肤寒热可辅助判定脱证证候。

1.3 闻诊和问诊闻诊应注重有特殊提示意义的表现，如喉间哮鸣提示上气道梗阻、心音消失提示猝死、血腥味提示失血、酸臭味提示有机磷中毒等；问诊应注重特殊病史，如药物毒物接触、外伤过程、遗传性疾病等。在进行中医四诊的同时，还应注重结合西医学诊疗技术［5］。西医学诊疗技术的应用为中医急诊诊疗提供了新的视野和方法，可作为四诊的延伸，如呕血患者在药物治疗无效时可应用胃镜检查发现出血部位并在内镜下止血［6］。西医学诊疗技术还可提供早期、客观、动态的指标协助诊疗，如连续乳酸监测有助于发现血压正常的休克并反映其纠正情况，心电监护可实时反映患者心律变化。

2 疾病诊断原则

中医急症诊断应遵循降阶梯、先症状后病因、动态诊断、诊治结合及探病等原则。

2.1 降阶梯原则急诊患者发病急促，病情进展迅速，可在短时间内出现多种病症，诊断时应分清主次先后，紧急的、危及生命、须立即干预的病症在先，徐缓的、可择期处理的病症在后，理清诊断先后有助于明确不同疾病的轻重缓急和当前的治疗方向［7］。如既往有消渴、胃脘痛的患者，突发呕血并出现脱证，应将脱证、呕血诊断在先，胃脘痛次之，消渴再次之，提示当前治则为益气固脱摄血，待脱证、呕血稳定再行胃脘痛治疗。

2.2 先症状后病因原则若无法短时间内明确病因，当先行症状诊断，以确定当前存在的病症和提示引起该症状的常见疾病范畴，症状诊断还有助于及时对症处理。如患者气促发绀可见于喘证、真心痛、中毒等多种疾病，若无法明确病因可暂诊为“气促发绀待查”，提示须紧急行氧疗等救治，同时提示须进一步病因诊查。

2.3 动态诊断原则急诊患者病情变化迅速，可在短时间内好转或恶化，亦可变生他病，诊断时应根据病情及时做出调整，以突出当前首要矛盾，指导诊疗。如患者表现为腹胀如鼓、大便不通、排气停止，诊为“肠结”，后突发疼痛剧烈，迅速蔓延全腹，面色苍白、肢冷汗出，应调整诊断为急性腹痛（消化道穿孔），并立即行手术诊疗。

2.4 诊治结合原则轻症患者当先诊断后治疗，重症患者当诊断与治疗同时进行，不可因诊断延误治疗，对于暂无法明确诊断又须紧急救治的患者，可根据临床判断行诊断性治疗。

2.5 探病原则当“病在疑似之间，补泻之意未定”之时［8］，可应用探病法诊断。“探病”与西医学诊断性治疗相似。探病方法不拘一格，有以药探病、以饮食探病、以喜恶探病、以外用法探病等。急诊患者多应用以药探病［9］，如脓毒症、脱证（严重脓毒症、脓毒性休克）患者可由于失血失液、气随津脱引起，可由邪毒过盛、正气衰亡所致，抑或二者兼加，为探明具体病因可行补液治疗，若补液后脱证好转（神志转清、血压上升、脉象由微弱变为有力、尿量增加）则为失血失液所致，反之则为邪毒过盛、正气衰亡所致。部分急诊患者以外用法探病，如破腹探查。

3 证候诊断原则

中医急症的核心病机是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”，因此虚、实、虚实互存的三纲辨证可简化急危重症的辨证体系；辨证中要注重疾病发展过程中的虚实转化和虚实真假［10］。

3.1 三纲辨证三纲辨证是在“三态论”的指导下对八纲辨证的进一步简化［11］。在急危重病状态，阴阳、表里、寒热不能全面认识疾病的证候转化，而“虚实”两纲的变化可以涵盖其他六纲的内容。虚、实、虚实互存的三纲辨证可进一步简化急危重病的辨证体系［12］。虚症反映人体正气虚弱而邪气不盛，虚症表现多样，很难全面概括，常见表现如面色淡白或萎黄、精神萎靡、神疲乏力、心悸气短、形寒肢冷、自汗、舌淡胖嫩、脉虚沉迟，或消瘦颧红、口咽干燥、盗汗潮热、舌红少苔、脉虚细数。实证反映邪气太盛而正气尚未虚衰，由于病因不同，实证的表现亦极不一致，常见表现如发热、腹痛拒按、胸闷、烦躁，甚至神昏谵语、呼吸气粗、痰涎壅盛、大便秘结，舌质苍老、舌苔厚腻，脉实有力。虚实互存包括实证中夹有虚症、虚症中夹有实证以及虚实齐见，如表虚里实、表实里虚、上虚下实、下虚上实等。治疗时虚症宜补，实证宜攻，虚实互存宜攻补兼施。

3.2 虚实转化疾病的发展是正邪斗争的过程，表现为虚实的变化。疾病过程中，由于邪气久留，损伤正气，实证可转化为虚证；虚证日久，脏腑功能失常，而致痰浊、水饮、瘀血等病理产物形成，虚证可转变实证或虚实互存［13］。中医急症病情变化快，可迅速出现虚实转化，辨证中应及时评估，勿犯“虚虚实实”之戒。此外，急诊辨证要应用“治未病”理论，预判证候的虚实转化，先安未受邪之地，未病先防，既病防变［14］。

3.3 虚实真假虚和实临证有真假之分，辨证时要从错杂的证候中辨别真假，去伪存真。虚实真假的鉴别应注重以下四方面：脉象有力无力、有神无神，沉取、浮取有何区别；舌质胖嫩与苍老；言语发声亢亮与低怯；体质强弱、发病原因、疾病新久、治疗经过。