冯昌汉主任医师治疗顽固性咳嗽的临证经验*

2018-01-21刘芳洁张国梁刘海英郑忠国

中国中医急症 2018年10期

刘芳洁张国梁刘海英唐蕾郑忠国

（浙江省舟山医院，浙江舟山 316000）

咳嗽是以咳嗽、咯痰为主要临床表现的疾病，是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气失于宣肃而上逆所成的一种肺系病症［1］。如《医学三字经·咳嗽》所言“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”［2］。临床上常见有部分患者咳嗽迁延日久，反复发作，缠绵难愈，称之为顽固性咳嗽（久咳），其病机复杂，虚实夹杂，寒热错综，故辨证与治疗较为棘手。冯昌汉主任中医师是第3批国家级老中医药学术经验继承指导老师，浙江省名中医，出身中医世家，从事中医临床工作50余载，在诊疗疑难杂症方顽固性咳嗽方面，颇有成效。“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”［3］。冯老认为，治疗咳嗽，当首辨病因，外感咳嗽，应重视风邪，多夹寒、热、燥、湿等邪，常按鼻咽、咽喉、气管、肺的病位之不同明辨表里及病势；内伤咳嗽，则以痰、气、瘀为主，病位主要在肺，与肝、脾、胃等脏腑相关，久则及肾；故临床以祛风、化痰、降气、调肝、化瘀为治咳大法，分型论治，随证加减，疗效显著。笔者有幸师从冯老，获益颇丰，现择要介绍冯老治疗顽固性咳嗽的独到经验，以飨同道。

1 从“风”治咳

《诸病源候论·咳嗽病诸候》谓“风咳”乃十咳之一［4］，是风邪乘肺所致的咳嗽。临床上以阵发性咽痒咳嗽、气急，少痰或无痰为主要症状，具有阵发性、痉挛性、慢性迁延及反复发作等特点，常突然发作，骤然而止，体现了“风邪之为，善行而数变”“风盛则挛急”等特点，其基本病机为风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急［5］。冯老认为，外感初期，应首辨寒热，分审治之，风寒表证投以杏苏散，风热犯肺治以桑菊饮。但如表证已尽，其他兼夹邪气已去而“缠绵留恋之余风”，症见反复咽干咽痛，咽痒则咳，因咽喉为吸门，为肺之门户，冯老认为该类患者肺气出入之门户咽喉受病，咽喉痰气交阻，引肺气出入不畅而受病，故冯老辨治咳嗽，必查咽喉，如咽红，治以散风邪、利咽喉，可投以喉科六味汤［6］祛风清咽（僵蚕 9 g，薄荷 6 g，桔梗 5 g，荆芥 5 g，生甘草 9 g，防风5 g），方中荆芥轻扬疏散，防风散风解表，薄荷善散上焦风热，利咽喉，僵蚕祛风化痰，散结消肿止痛，桔梗质轻升浮，善于开宣肺气，解表利咽，生甘草清热解毒。诸药合用，具有疏风解表、清热利咽、化痰散结之功。如咳嗽日久可加仙鹤草止咳。乳蛾甚，咽喉红、肿、痛明显，酌情加以射干、连翘、象贝、玄参、莪术、三叶青等苦寒之品以利咽解毒；舌质淡者可加威灵仙；但如咽暗红，切记慎用苦寒药物，必合半夏散以通阳散寒、祛痰利咽，正如陈亦人所说“半夏散及汤，药用半夏桂枝甘草，乃是通阳散寒祛痰利咽，与少阴何涉?于咽痛中提出亦是为了鉴别，提示咽痛并非都是热证，也有寒证”［7］。方中半夏涤痰散结，桂枝通阳散寒，炙甘草缓急止痛，调和诸药，三药合用，则风寒可除，痰湿可化，咽痛自止。

如先天禀赋易敏，咳嗽者多伴有咽痒、胸痒、气喘等症，则病在气管，治宜祛风脱敏、通窍利咽，方用祝老之过敏煎［8］，方由银柴胡、防风、蝉蜕、五味子、炙甘草、乌梅组成，方中银柴胡凉甘益阴，清热凉血；防风味甘，辛微温，祛风胜湿；乌梅酸涩收敛，化阴生津，抗过敏；五味子酸甘而温，益气敛肺，补肾养阴。冯老认为此方诸药相配，有收有散，有补有泻，升降并举，阴阳并调，具有御卫固表、抗过敏的功效，适合西医所指咳嗽变异性哮喘、气道高反应、过敏性哮喘。痒甚可酌情对症加用地肤子、白鲜皮、浮萍等品以止痒；同时应根据其病位之深浅适时选用蜂房、僵蚕、地龙、甚则全蝎、蜈蚣等可入络搜风的虫类药祛风，故而在此可堪感染后咳嗽祛“风”之大任，利用其走窜通络之功，达止咳降逆之效。

2 辨“痰”治咳

肺居上焦，“为水之上源”，行宣发肃降通调水道，灌溉脏腑之功。脾主运化、为气血生化之源，若运化失常，则成湿、痰、饮等病理产物，而聚于肺，故曰“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰饮碍肺，肺失肃降清顺，而生咳喘。冯老认为，辨痰治咳，首当明痰所性，辨证论治。若表邪已净，痰湿未净，则咳嗽声重，痰多色白或咯吐不利，胸闷、气喘、纳呆、舌淡苔白腻，此时痰湿塞滞气道，肺气闭郁不宣，治拟二陈汤合三子养亲汤加减；如脉大者，或以金水六君煎。

若咯痰黄稠，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数，此为痰热蕴肺，肺失清肃，治拟清肺化痰，以焦栀子、黄芩、芦根、瓜蒌皮为主方，方中焦栀子寒清三焦之热，善透胸膈郁热，黄芩、芦根善清肺热，瓜蒌皮润肺化痰、利气宽胸，酌情加入杏仁、前胡、羊乳、桔梗、象贝等排痰之品；如顽痰坚结交固，冯老必加浮海石、牡蛎、海蛤壳之药对以对症治之。

若痰热夹瘀，咯痰黄稠，气逆，胸闷，心悸，舌暗红，苔黄腻，可加五味瘀热汤［9］清肺通瘀，方由旋覆花、芦根、降香、枇杷叶、葱白组成。方中旋覆花为消痰逐水、利气下行之药，味咸以软坚散痞硬，降香味辛，能散能行，化瘀理气，芦根入肺经善清肺热，枇杷叶味苦能降，性寒能清，肃降肺气而止咳，葱白通达阳气。冯老认为，此方集清热化瘀、通络涤痰于一方，重在泻肺通瘀，以清通并用，气血同治，冯老用于支扩伴感染或慢性肺源性心脏病者，疗效显著。

3 论“气”治咳

少阳主枢，条畅一身气之升降出入，邪犯少阳，气机郁遏，相火不得泄越，郁而化火，上逆于肺，肺宣降功能失司亦可作咳嗽。少阳咳嗽，症见口苦、咽干或咽痒、胸胁苦满，脉弦或细，冯老必用小柴胡汤扶正祛邪，和解少阳，畅利三焦，转枢达邪，宣畅肺气。《伤寒论》曰“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之”［10］。 “血弱气尽”即正气虚弱，冯老认为小柴胡汤治疗咳嗽，必抓其正气不足、邪犯少阳之病机，而外感病后长期咳嗽不愈，正是由于正气虚弱，不能轻易抗邪外出，而邪气亦未入里，导致咳嗽缠绵难愈，如咳嗽痰多者，可去党参，加羊乳排痰；而此方中柴胡用量讲究，热甚者，取柴胡12 g；肝郁甚者，取柴胡6 g；血瘀者，取柴胡24 g。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”［11］。冯老认为，“火逆上气”即为麦门冬汤的基本病机，临床以麦门冬汤治咳，必见气上逆即咳之症。《成方便读》中亦云“夫肺与胃之气，皆以下行为顺，上行为逆，若肺胃阴伤，虚火内动，则气上逆矣。气上逆则痰涎随之，于是咽喉不利，所由来也”。方中重用麦门冬润肺养胃，清虚火；以半夏降逆化痰，其性虽燥，但与大量麦门冬配伍，则燥性减而降逆之性存，独取其善降肺胃逆气，且又使麦门冬滋阴润燥而不腻，人参补中益气，大枣、粳米、甘草补脾益胃，使中气健运，则津液自能上输于肺，即培土生金之意。

4 从“肝”治咳

“肝咳之状，咳则两胁下痛，喉中介介如梗状，甚则不可以转，转则两胁下满”［12］。而今人生活压力大，情绪焦虑，导致肝气郁结，郁而化火，肝火侮金，是为肝咳［13］。肝咳见咳嗽时痛引两胁，痛甚则不可转侧，伴颊面赤红、胁下胀满，暴怒、抑郁等情绪波动则更甚，舌苔黄少津脉弦等。冯老治疗肝咳时从肝论治先治其火，气机条达，以恢复肺之宣降，投以丹栀逍遥散以疏肝清火、健脾化痰止咳。冯老用以肝火犯肺之胃食管反流导致久咳患者临床疗效显著。

肝为风木之脏，主筋，其病为拘挛。临床亦不少见咳嗽呈阵发性的呛咳、痉咳、挛咳，类似小儿百日咳痉挛期症状者。冯老认为，此类咳嗽病机多为肺气受伤，金不能制木，肝木逞强，侮其不胜，肝风内动，引发气管痉挛。故应肝肺同治，不仅要清肺化痰热，更须泻肝降气，解痉镇咳，多用僵藤饮［14］。方中重用僵蚕、钩藤解痉镇静为此方之主药，取杏仁、制半夏苦辛理气降逆、祛痰止咳为此方之辅药；佐麦冬、川贝取其甘寒，清肺化痰，养阴润燥，甘草调和主要而缓急。如咳痰黄稠，可加黄芩清肺。此方重在解痉镇咳，冯老用以治疗孪咳效果显著。

5 从“瘀”治咳

久咳者每易耗伤肺气，同时多有郁结宿痰壅于气道，而使瘀血内结于肺。“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”［15］。即所谓“久病必瘀”。冯老认为“瘀咳”症见咳嗽日久，但白日已不咳而夜咳甚、舌暗红之症，转以“止咳十一味”善后。方由当归、川芎、半夏、茯苓、陈皮、炙甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子、贝母组成。方中当归、川芎活血化瘀，是久咳诸药不效的必用之药，二陈汤、杏仁、贝母化痰，青皮疏肝破气，桑白皮泻肺平喘，五味子敛肺止咳，全方共奏活血补血、化痰降气之功，用于外感咳嗽后期夜咳明显者效果颇佳。