李际强应用六经辨证治疗急性咳嗽的经验*

梁浩斌 郭明凯 指导 李际强

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510006）

李际强是广州中医药大学第二附属医院 （广东省中医院）主任中医师，博士生导师，擅长中医诊治呼吸病、热病（感染性疾病）及老年病。其师承晁恩祥、李士懋2位国医大师以及广东省名中医刘伟胜教授，深得各位名家的真传，并有所发扬。李师在治疗急性咳嗽中积累了丰富的经验。临证中《咳嗽的诊断与治疗指南》将咳嗽按时间分为3类：急性咳嗽（时间<3周）、亚急性咳嗽（3～8 周）及慢性咳嗽（时间>8 周）［1］。 《素问·咳论》曰“五藏六府皆令人咳，非独肺也”［2］。 因此，咳嗽分类繁杂，明代张景岳简化为外感咳嗽与内伤咳嗽2类，急性咳嗽一般归属于“外感咳嗽”范畴。李师认为急性咳嗽多为外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火犯肺而致，因患者体质的不同，邪气有所变化。如患者素体阳气不足，寒邪侵袭后，易从寒化，而见内外皆寒的临床表现；而素体阴虚者，感邪后易从热化；素为痰湿体质者，更易招外湿为患，内湿与外湿相合。肺为娇脏，肺为华盖，邪气极易伤肺，金实不鸣，而为咳嗽。李师认为治疗急性咳嗽，首要任务是清除外邪，结合患者体质进行调整，常应用六经辨证，善用经方，多获良效。笔者有幸侍诊于李师，现将李师治疗咳嗽经验总结如下。

1 急性咳嗽的分型与辨证论治

1.1 风邪咳嗽（包括太阳中风证） 风为百病之长，风邪易袭表，“伤于风者，上先受之”，肺为华盖，肺主表，故风邪最易犯肺，肺失宣发肃降，则患咳嗽病。风邪犯肺之咳嗽，简称“风咳”，临床表现为：咳嗽呈阵发性，恶风，突发、突止，变化莫测，咳声清脆，连连作声，咽痒，脉浮等，无明显寒热表现。晁恩祥国医大师对“风咳”有较详细的论述，并且研制出专门针对“风咳”的“苏黄止咳胶囊（汤）（由麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子等组成）”［3-4］。 李师在传承晁恩祥教授经验的同时，针对“风咳”以疏风宣肺、缓急解痉、止咳利咽为主要治法［5］，常采用中成药苏黄止咳胶囊口服或以汤剂加减，或采用自拟“风咳方”，方以升降散、桔梗甘草汤、止嗽散、三拗汤等合方（僵蚕、蝉蜕、桔梗、甘草、麻黄、苦杏仁、白前、紫菀、陈皮、紫苏叶、五味子等），根据兼寒、兼热之不同，而有所加减。升降散是明代杨栗山所创，其云“名曰升降，亦（表里）双解之别名也”，其中僵蚕、蝉蜕袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳，此两味专为疏风所设，李师曾实验证实升降散对于流感有一定治疗作用［6-7］。桔梗甘草汤在《伤寒论》中主治少阴病咽痛证，由桔梗、生甘草两味药组成，为后世治疗咽喉痛之基本方，咽喉为气体出入的通道，若咽喉不利，必影响肺之宣发，故以该方疏风宣肺，清利咽喉。三拗汤源于仲景，后被《太平惠民和剂局方》收录，其由麻黄、杏仁、甘草组成，有宣肺解表，止咳化痰之功，若患者汗多，可用炙麻黄代替生麻黄。止嗽散是治疗风邪犯肺的常用方，源于《医学心悟》，以紫菀、白前、桔梗等利肺止咳擅长，而解表祛邪之力略显不足。

根据六经辨证角度，有恶寒、恶风、咳嗽、头痛、脉浮者，属于太阳表证，尤其临床表现为恶风、汗出、鼻鸣干呕等，甚至有汗出而喘者，此为“太阳中风证”，李师常用桂枝加厚朴杏子汤加减，“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，咳与喘均为肺气上逆的表现，因此对属于太阳中风的咳嗽可应用此方。方中桂枝汤以解肌表之邪，除内迫之势；厚朴、杏仁以下气，平肺气之上逆。鼻塞、喷嚏者，加苍耳子、辛夷花以疏风通窍；咽痛、咽痒者，加牛蒡子、桔梗、玉蝴蝶（又称千层纸，为利咽之良药）或马勃。

1.2 风寒咳嗽 （太阳表寒证） 太阳表寒证在临床多见，一年四季均有可能发生，夏季天气炎热，若贪凉食冷，或由高温的室外进入寒冷的空调房，易感寒邪；冬季则可直接感受寒邪。根据患者体质之异，有患者属于阴虚体质，感寒后迅速从而化热，形成外寒内热证，或本有郁热，外束风寒后，郁热更甚；平素痰饮体质者，外感寒邪，则易形成外寒内饮证，外寒内饮之小青龙汤证，为临床急性咳嗽的常见类型之一。

感受寒邪者，临床表现为咳嗽声重，咽痒，恶寒，无汗，头痛或发热，甚则喘急，脉浮紧。形气、病气俱实者，用麻黄汤加减。《普济本事方》云“肺感风寒作嗽，紫苏散”，紫苏散由三拗汤加紫苏叶、桑白皮、青皮、五味子组成，疏散风寒同时，兼能止咳化痰。外寒内热者，除表现表寒证外，还有口渴、气急等郁热表现，治疗以麻杏石甘汤加减，该方是《伤寒论》经典方剂之一，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤”，这是外寒内热咳嗽的基础方。

《伤寒论》提到“伤寒表不解，心下有水气”，提出了小青龙汤的病因病机是外寒内饮，“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。李师参考聂惠民教授 《伤寒论与临证》［8］，归纳了小青龙汤治疗咳嗽的临床应用要点。1）有水饮表现：如面如水色（青、黑）或面部虚浮，咳声重浊，咳嗽时胸胁引痛，痰多呈白色泡沫痰（落地成水）或痰呈半透明样，鼻流清涕，流泪多，或形体肥胖等。2）咳嗽时间：日轻夜重，感寒时出现。3）受体位影响：咳逆倚息不得卧，咳嗽在平卧时更明显，由于湿性下趋，可伴有背部恶寒或是胸胁引痛的特点。4）舌脉：舌质胖大，或有齿痕，苔水滑，脉弦滑等。小青龙汤方中药用麻、桂、细辛发散风寒以解外邪，用干姜配半夏温肺脾之寒以化痰饮降逆气，用芍药、五味子、甘草以助止咳平喘之力，诸药合用，有解表散寒、温肺化饮、宣肺止咳平喘的功效。如肺气被郁，水饮不化，怫郁化热者，可见烦躁而喘，需加石膏，为寒饮挟热，当用小青龙加石膏汤。《伤寒论》原文道“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。

1.3 风热咳嗽（太阳温病咳嗽） 《伤寒论》云“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，后世温病学派多有发挥。风热犯肺而致，归于太阳温病咳嗽范畴，临床表现：发热或不发热，干咳无痰或痰黄黏，恶风，不恶寒，口干，口渴喜饮水，咽痛，鼻流黄涕，舌红苔薄黄，脉浮数。对于该类型，导师常以加味升降散或桑菊饮加减。李士懋国医大师认为“温病”的实质是“郁热在里，其传变，不外气血传变”，温邪犯肺者，其首选新加升降散。该方由升降散（蝉蜕、僵蚕、大黄、姜黄）加淡豆豉、栀子、连翘、薄荷等组成，在疏风止咳同时，加强清透之力［9］。 桑菊饮（桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、甘草、薄荷、芦根）是清代吴鞠通根据叶天士治疗风温上受的医案而创，载于《温病条辨·上焦篇》云“太阴风温，但咳身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之”［10］。 桑菊饮能疏风清热，宣肺止咳，为治疗风温初起，肺失清肃之咳嗽的主方，为“辛凉轻剂”，桑菊饮可“纯然清肃上焦，不犯中下”，有“轻以去实”之功。

1.4 少阳咳嗽 以往研究发现，咳嗽从少阳论治者有较多论述［11-12］。 《伤寒论》云“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之”。从此条文可知，小柴胡证的病机为正气虚衰，外邪留恋少阳，兼有郁火。小柴胡汤有益气、调和枢机、疏畅气机之功。对于咳嗽患者，常兼有“口苦、咽干、目眩；往来寒热、胸肋苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食”等症状之一者（但见一证便是，不必悉俱），属少阳，可使用小柴胡汤加减；女子月事适来，血海空虚，此时外来邪气往往易乘虚而入，可直入少阳经或者太阳少阳经合病，此时咳嗽可伴或不伴热入血室症状（《伤寒论》143条“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟。身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也），药物亦可选用小柴胡汤治疗。咳声连连，咽痒明显，属于过敏性咳嗽者，可应用小柴胡汤加荆芥、防风以祛风，再加桔梗、木蝴蝶以利咽；气虚不明显者，可易人参为玄参。

少阳常与他经合病，如邪气由太阳传入少阳，太阳未解，兼见少阳证，应用柴胡桂枝汤加厚朴、杏仁。若邪气由少阳内传阳明，除少阳口苦、咽干、胸胁苦满等见证外，兼有口渴喜饮、大汗出，或者伴见大便干燥，或咳嗽常于申酉时（15∶00 至 19∶00）加剧者，可应用大柴胡汤双解少阳阳明。

1.5 痰湿咳嗽 （太阴咳嗽） 痰湿咳嗽可归入太阴咳嗽范畴，多伴有痰液量多，咳声重浊，便溏，身体困重，口中和，舌苔白厚腻或黄腻，脉滑或弦。经方常用苓甘五味姜辛汤、麻黄杏仁薏苡仁甘草汤或小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁。时方可选六安煎、温胆汤证、平胃散等，甚至用到达原饮清热、燥湿、化浊。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满”，即苓甘五味姜辛汤，方中茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子具有温肺化饮，除满止咳，为治疗太阴咳嗽的经典方。麻黄杏仁薏苡仁甘草汤是《金匮要略》治风湿病的经方，原文“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名曰风湿。此病伤于汗当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤”。以此方随证加减，治疗风湿或痰湿咳嗽收效良好。吴鞠通《温病条辨·上焦篇》云“两太阴暑湿，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴杏仁主之”［10］。其为感受暑湿之邪，手太阴暑热，足太阴脾湿，两太阴共同受病，方中半夏、生姜温化寒凝，降逆止呕，行水散饮；茯苓健脾益气渗湿，厚朴燥湿和中化痰，杏仁宣肺化痰降逆。

湿邪为患而致咳嗽在岭南地区经常遇到，对于时方治疗来说，六安煎出自《景岳全书·新方八阵》，由陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁和白芥子组成，即二陈汤加杏仁、白芥子，用于外感之湿浊咳嗽，湿为阴邪，当寒则治以辛温，其邪自散。温胆汤与平胃散是亦是导师常用治疗湿浊咳嗽之要方，其中之意无须赘言。对于患者湿浊较重，有身重胸脘痞满，呕恶，甚则便溏，苔白如积粉等湿热中阻，枢纽失司表现者，可用达原饮（由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草组成）加减。苍术、荷叶为李师常用药物，取其具有“醒脾、运脾、化湿”之功。

1.6 风燥咳嗽 《仲景外邪致病讲析》中言“伤燥，肺先受之”“燥病，口渴咽干，喘咳，胸满痛，甚则唾血，脉浮短而急，此燥邪干脉也”［13］。由此而知，风燥咳嗽的症状为干咳，无痰，口渴，咽干，咳甚则气急，胸满痛，甚则唾血，脉浮短而急。燥为秋季主气，故秋季咳嗽常见风燥咳嗽。燥咳常选用麦门冬汤或桑杏汤。

麦门冬汤出自张仲景的《金匮要略》。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，方由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成。其主治病机为肺燥不润，金气不降，中土失和，相火逆升，因此，该方对于本有肺胃阴虚，再感燥邪的患者更加适用。对于一般感燥而致的急性咳嗽来说，桑杏汤不失为一好用的时方，方由桑叶、杏仁、象贝、香豉、栀皮、梨皮、沙参组成，具有清宣温燥，润肺止咳之功效。

2 典型病例

2.1 外寒内饮咳嗽 患某，男性，35岁，于2016年12月28日就诊。主诉：咳嗽1周。就诊时症见：体形肥胖，咳嗽，咳声重浊，咯痰色白量多质稀，夜晚咳嗽重，汗出，睡眠差，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：咳嗽（外寒内饮证）。西医诊断：急性支气管炎。中药处方以小青龙汤加减：桂枝 15 g，白芍 15 g，麻黄 5 g，干姜10 g，细辛 3 g，法半夏 15 g，甘草 10 g，五味子 10 g，桔梗15 g，荷叶10 g，水煎内服，共3剂。3 d后复诊，患者症情缓解，咳嗽明显减少，痰量减少，睡眠改善。继续以止咳散为主方（桔梗15 g，荆芥 10 g，白前10 g，紫菀 10 g，陈皮 10 g，百部 10 g，蝉蜕 10 g，僵蚕 10 g，紫苏叶10 g，3剂内服）调治后咳止病愈。

按：本病例患者体胖，属痰湿体质，受寒后，外寒引动里饮，所以出现水饮凌肺的表现，如咳嗽，咳声重浊，咯痰色白量多质稀；夜寐差，是因为水饮属阴，夜间阴寒，两阴相合，阳气夜间弱所以寒饮无制，晚上咳嗽会明显加重而不能入睡；苔白腻，脉弦滑都是内有水饮的佐证；本病案辨证为外寒内饮型咳嗽，用小青龙汤以温阳化饮，加桔梗配伍甘草，可加强利咽化痰止咳之功，加荷叶以醒脾利湿。因为患者有汗出的症状，所以麻黄减量。待饮邪祛除后，用止嗽散加减，以辛温解表，宣肺疏风，止咳化痰，而收功。

2.2 太阳中风咳嗽 患某，女性，62岁，于2017年1月5日就诊；主诉“咳嗽6 d”，症见：咳嗽，夜晚咳嗽重，咽痒，咯痰难出，量少，无发热，少许恶风，汗出多，偶有头痛，舌暗红，苔白干，脉浮滑。查体：咽充血（++），双扁桃体2度肿大，双肺未及啰音。中医诊断：咳嗽（太阳中风证）。西医诊断：急性扁桃体炎。中药以桂枝加厚朴杏子汤加减:桂枝15 g，白芍10 g，炙甘草10 g，厚朴 10 g，杏仁 10 g，干姜 5 g，桔梗 15 g，桑叶20 g，蝉蜕 10 g，紫苏叶 15 g。水煎服，共 5剂。5 d后随访，患者咳嗽明显减少，汗出亦较前减少，仅余少许咽部不适。

按：仲景云“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳”“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本例患者特点为外感风邪，肺气上逆，营卫不和，故出现恶风，汗出，咳嗽，咽痒，头痛，脉浮，而以桂枝汤解肌，调和营卫，厚朴、杏仁降逆气，桔梗利咽，蝉蜕、紫苏叶宣肺止咳，桑叶疏风润燥，收功甚快。

3 小 结

急性咳嗽未及时处理，易转变为亚急性咳嗽或慢性咳嗽，影响患者的生活质量，因此，及时治疗急性咳嗽显得极其重要。李师在治疗急性咳嗽时的特点为重视邪气的性质，注重分析邪气的从化，以祛邪为第一要义，重视经方的使用。李师指出，《医学三字经》中有咳嗽一篇，其所列3个方为治疗急性咳嗽的常用方剂，它们分别是六安煎、小柴胡汤及小青龙汤，文中言“谁治外，六安行……挟水气，小龙平，兼郁火，小柴清，姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”［14］，从临床上看，这 3 个方（温胆汤可易六安煎）的应用概率还是比较大的。

李师临床擅用仲景之方，曾总结了《金匮要略》中治咳嗽的方法与经方特点［15］，随证选用。外感咳嗽病程较短，以三阳证候（太阳、阳明、少阳）较多，实证为主，太阴咳嗽亦较多见，尤其是在岭南地区。亦有多经并病、合病者，如临床可见少阴太阳两感证的咳嗽患者，素体肺卫气阳虚衰，腠理不固，无力抗邪，风寒直中入少阴，可见身形疲倦，舌淡苔白，脉沉细，兼有太阳表证者，可用麻黄附子细辛汤加减以温阳解表。对外感咳嗽属于少阴病及厥阴病的临床亦偶有遇到，如邪入少阴，患者有咳嗽，下利，呕吐，口渴，心烦不得眠者，可选用猪苓汤以清热养阴利水；若患者本为阳虚，感受外邪，而致阳虚水泛而咳嗽者，为少阴病，可选用真武汤（少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之）。顾植山教授从“厥阴病欲解时”着眼，认为厥阴为两阴交尽、由阴出阳的时间节点，乃阴之将尽、阳之初升之时，用乌梅丸治疗在丑至卯时（凌晨 1至 5点）出现的咳嗽，常获良效［16］，李师认为该观点亦应细心揣摩，临床实践。李师有时还结合五运六气进行临床分析，例如2017年全年的气候变化特点是燥气（金气）大行，草木不荣，肃杀元气亢盛，故临床上燥咳时有出现，常用桑杏汤加减，效果佳。平素李师认为简易的治咳嗽方法亦可试用，如风寒咳嗽，可应用生姜3～5片，葱白2段（每段约10 cm），红糖30 g，小火煮10～20 min，少量频服。或用灸法，艾灸膻中、身柱、肺俞穴以散寒止咳。李师也强调，对于咳嗽伴高热或生命体征不稳定者，应尽快详查病因，不可一味追求验方、偏方，而延误病情。