中药内外结合治疗中重度癌性疼痛的临床观察

胡文丹 潘丽芳

（浙江省慈溪市中医医院，浙江 慈溪 315300）

癌性疼痛作为中晚期癌症患者常见的临床表现，会给患者身心皆带来极大的痛苦，严重影响癌症患者的生活质量，虽然临床应用镇痛药效果较为明显，但由于需要长期大剂量应用，其副作用发生概率也随之提高［1］。而中医学对于癌症及癌性疼痛早有认识，其中又将癌症称之为“癌病”或“肿瘤”，多由正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等诸多因素相互纠结，日久积聚而形成，总属本虚标实之证，而在中医学中，有“不通则痛，不荣则痛”之说，所以一般的癌病皆会伴有不同程度的癌性疼痛［2］。中药具有毒副作用较小，适用范围较广，辨证条理化等诸多优点，逐渐被人们所重视，中医内外治法也越来越多地被应用于治疗癌性疼痛的各个方面之中。基于以上多种原因，笔者于2016年至2017年，开展了中药内外结合治疗中重度癌性疼痛的临床疗效观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例诊断标准参照中华人民共和国卫生部医政司颁布的 《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［3］制定。分级标准参照《癌症三阶梯镇痛指导原则》［4］制定：患者伴有癌性疼痛，而引起疼痛的原因为躯体因素所致者，且NRS评分［5］大于或等于4分者。纳入标准：1）4组病例均切合于相应的诊断标准及分级标准；2）患者年龄在18周岁以上，且预计存活时间在 3个月以上，卡氏评分［6］大于 50分者；3）疼痛部位固定，且小于或等于3处者；4）近4 h内未使用即释镇痛药，且近12 h内未使用缓释或控释镇痛药的患者；5）患者及家属自愿加入本项临床试验，且签订临床试验知情同意书。排除标准：1）患者表现的疼痛由其他原因所导致，属于非癌性疼痛；2）合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常的患者；3）合并有严重的传染性疾病的患者；4）合并有严重的呼吸、心脏、内分泌、消化等系统功能衰竭的患者；5）孕妇及哺乳期妇女；6）局部皮肤有破溃者；7）过敏性体质或多种药物过敏的患者。

表1 各组一般情况比较

1.2 临床资料 选取2016年至2017年就诊于本院肿瘤科的癌性疼痛患者100例，其中包括男性51例，女性49例；年龄31～69岁；病程0.5～3年；癌性疼痛分级［4］：中度疼痛63例，重度疼痛37例；癌症种类：肺癌20例，肝癌15例，肠癌15例，胃癌15例，卵巢癌10例，胰腺癌5例，乳腺癌15例，食道癌5例。按其具体的治疗方式分为4组，结合组25例，内治组25例，外治组25例，基础组25例，各组病例在性别、年龄、病程、癌性疼痛分级、癌症种类等一般情况比较上，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.3 治疗方法 基础组依据世界卫生组织所提出三阶梯止痛疗法，给予患者盐酸羟考酮缓释片（BARDPHARMACEUTICALS LIMITED生产），剂量选择：中度癌性疼痛（NRS为4～6分）的患者，起始剂量为10 mg/12 h；重度癌性疼痛（NRS为7～10分）的患者，起始剂量为20 mg/12 h，且前3 d为剂量调整期，每次剂量调整可在原有剂量的基础上，上下浮动25%～50%，直到达到理想的镇痛效果为止。外治组在除基础组的治疗外，给予患者中药外治疗法，中药组成：川芎25 g，三七25 g，乳香 15 g，没药 15 g，红花 20 g，牛膝 20 g，川乌20 g，草乌 20 g，透骨草 25 g，益母草 20 g，甘草 15 g。共同研磨成粉，在每次应用时，加入适量的75%医用酒精调和成泥状，再放入药袋中，每袋外治药物约含有1剂中药量的1/10左右，贴敷于与疼痛相对应的体表部位，贴敷面积要略大于疼痛面积，在药袋上方放置特定电磁波治疗器，用以加热贴敷药物，加热温度以患者的耐受温度为准，每日2次，每次30 min。内治组在除基础组的治疗外，给予患者中药内治疗法，中药组成：延胡索30 g，山慈菇10 g，蟾皮 10 g，当归 15 g，黄芪15 g，熟地黄 15 g，肉苁蓉 15 g，三七10 g，夏天无 10 g，甘草10 g。若兼有高热烦扰、红肿热痛明显者，加半边莲和白花蛇舌草各10 g；若兼有刺痛剧烈者，加三棱和莪术各10 g；若兼头晕目眩、咳痰质稠者，加瓜蒌和半夏各10 g；若兼有水肿表现者，加猪苓和泽泻各10 g。每日1剂，水煎500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。结合组在除基础组的治疗外，给予患者相应的中药内治疗法和中药外治疗法进行治疗，具体治疗方法参照内治组和外治组。各组患者均以10 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前和每个疗程结束后设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前后每个疗程的临床症状及体征变化；镇痛剂应用剂量及效果；疼痛效果以疼痛数字评分法为准［6］；生活质量评定以生活质量评分（QOL 评分［7］）为准；不良反应发生率；血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对中重度癌性疼痛的患者治疗后生存状态的影响。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量数据以（±s）表示，计数资料以率（%）表示，采取 χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组镇痛剂每日平均使用剂量及起效时间、持续时间比较 见表2。结合组镇痛剂每日平均使用量低于其余3组，起效时间早于其余3组（均P＜0.05或P＜0.01）；而各组患者在镇痛剂的持续时间方面，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 各组镇痛剂每日平均应用剂量及效果比较（x±s）

2.2 各组完成不同疗程后NRS评分比较 见表3。结果在完成全部疗程的治疗后，结合组、内治组、外治组的患者与治疗前相比，疼痛评分均有显著的改善（P＜0.01），而基础组患者只有一定的改善（P＜0.05）；同时在完成第1个疗程的治疗后，结合组的疼痛评分改善程度，要优于其他3组（P＜0.05）；而在完成第2个疗程的治疗后，结合组的疼痛评分改善程度，与基础组相比，有显著差异（P＜0.01），与内治组或外治组相比，有一定差异（P＜0.05）。

表3 各组完成不同疗程后NRS评分比较（分，x±s）

2.3 各组治疗前后生活质量比较 见表4。在完成全部疗程的治疗后，结合组、内治组、外治组的患者与治疗前比较，各项评分及总评分均有显著改善（P＜0.01），而基础组患者只有一定改善（P＜0.05）；同时结合组的各项评分及总评分改善程度，与基础组比较，有显著提高（P＜0.01），与内治组或外治组比较，有一定提高（P＜0.05）。

表4 各组治疗前后生活质量变化情况比较（分，x±s）

2.4 各组不良反应情况比较 见表5。结果显示，结合组患者的不良反应发生率明显低于其他3组（P>0.05）。

3 讨 论

癌性疼痛是癌症患者最为常见和主要的症状，也是造成患者痛苦的主要原因之一，据统计资料显示，约有62%～86%的中晚期恶性肿瘤患者会伴有不同程度的癌性疼痛［8］。癌性疼痛会从始至终伴随着各类肿瘤患者的全部病程，进而使患者长期处于痛苦、焦虑、抑郁等负面情绪之中，甚至使其丧失继续生活的信心，严重影响中晚期肿瘤患者的生活质量，因此，怎样有效地控制疼痛是治疗癌症时需要解决的首要问题［9］。对于癌性疼痛的治疗方案，一般都遵循世界卫生组织（WHO）于1986年所提出“三阶梯止痛疗法”，虽然在临床中取得了较好疗效，但由于持续大剂量应用，其副作用往往较为严重［10］。而中医学认为，造成癌性疼痛主要原因有“不通”与“不荣”两方面，其中“不通”是指气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等实邪相互搏结，蕴结脏腑，阻闭经络，使气血运行不畅而致疼痛剧烈，其中“不荣”是指素体因正气内虚、饮食不节、宿有旧疾等原因，使机体气、血、阴、阳等多方面亏虚而致疼痛连绵不止，而所致癌性疼痛的病因，“不通”与“不荣”往往同时存在，是典型的本虚标实之证，其全身属虚，局部属实，所以其治法应是扶正与祛邪并举［11］。

在中药的组成上，其中内治法药物组成以延胡索为君药，本品辛散温通，是活血行气止痛之良药，专治一身上下之诸痛，无论何种痛证，均可应用；以山慈菇、蟾 皮、当归、黄芪、熟地黄、肉苁蓉为臣药，即可解毒、散结、消肿，又可调脏腑之气血阴阳；以三七与夏天无为佐药，用以增强君药活血止痛之效；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效。而其中外治法药物组成以川芎和三七为君药，川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，又称为“血中之气药”，而三七有活血化瘀、消肿定痛之效，是治疗瘀血诸证之佳品；以乳香、没药、红花、牛膝、川乌、草乌为臣药，即可共同增强君药行气活血、化瘀止痛之效，又可祛风散寒；以透骨草、益母草为佐药，即可引导诸药透肤入里，又可制约诸药温燥之性；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效［12］。中药内外疗法配合使用，共奏活血化瘀、理气止痛、气血双补、阴阳并调之效，即可治疗“不通”所致的剧烈疼痛，又可治疗“不荣”所致的疼痛连绵不止，标本兼治，疗效卓绝。

在治疗效果上，结合组患者所采用的中药内外结合的治疗方式，在治疗中重度癌性疼痛时，不论是从镇痛剂应用剂量及效果的比较结果分析，还是从NRS评分与QOL评分的比较结果分析，抑或者从不良反应发生率的比较结果分析，结合组均要优于其他3组，说明中药内外结合的治疗方式更能有效地改善患者的疼痛情况及生活质量。同时随着中医药疗法的临床应用价值逐渐被人们所重视，越来越多的临床工作者也将其运用到治疗癌性疼痛的方面，其中针药结合［13］、中药外敷［14］、中药内服［15］等方法在治疗癌性疼痛方面均取得了不错的临床效果，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂，缺少大样本数据研究等问题，需要我们更进一步研究与探索。

表5 各组不良反应情况比较（n）