如何提高妇科彩超盆腔积液对临床诊治的作用

张永辉

（贵州省福泉市妇幼保健院B超室，贵州 福泉 550599）

多种妇科疾病常伴有盆腔积液，彩超检查盆腔积液方便、准确，并且有实时动态、可重复、无创等优点，但仅靠超声声像图明确诊断，多数情况是困难的。本文回顾性分析，我院2015年1月至2017年5月，126例妇科彩超盆腔积液结合患者的病史及体征，做出相应超声诊断与临床最后诊断对比，总结探讨如何提高妇科彩超盆腔积液对临床诊治的作用，确保需手术的急危患者及时治疗，避免盲目、单一的抗炎治疗，耽误治疗时机，造成医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组女性盆腔积液患者126例，年龄18～60岁，平均年龄35岁，其中57例为我院住院患者，69例为门诊患者。

1.2 仪器与方法：采用汕头APOGEE-3800彩超诊断仪，腹部探头频率3.5 MHz，阴道探头频率6.5 MHz。检查前了解患者病史及体征，检查中适度与患者交流。患者取仰卧位，适度充盈膀胱，于耻骨联合上方按妇科常规扫查，必要时结合阴道超声检查，观察子宫及双侧附件区全貌，发现液性暗区，要注意其所在的部位，与周围脏器的关系，暗区的形态、深度范围、内部透声，暗区较大时，其内是否有肠管漂浮，用CDFI观察病灶内部及周边血流信息情况。必要时与临床医师配合进行阴道后穹隆穿刺检查，部分保守治疗病例动态观察。后期做好所有病例临床最后诊断的追踪及总结。

2 结 果

2.1 黄体破裂11例，患者多为急性腹痛就诊，无阴道流血、无停经史或停经史不详，黄体破裂多发生在月经前期，妇检：子宫大小正常，一侧附件区触痛。彩超检查：子宫大小多正常，宫内膜增厚，一侧卵巢增大或有混合性光团，边界ā清，CDFI：一般无血流信号，少数可探及黄体血流信号。本组盆腔积液量1.2～3.7 cm，阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血，查HCG阴性。本组7例因盆腔积液多，及时手术后证实，4例保守治疗后痊愈。

2.2 宫外孕20例，患者多因突发下腹痛、不规则阴道流血就诊，有停经史，可有或无早孕反应，当盆腔内积液多时，肛门坠胀和排便感明显。妇检：子宫稍增大、宫颈抬举痛。彩超检查：子宫偏大或正常，宫腔内膜增厚，部分可见混合性光带，宫腔内未探及妊娠囊，附件区可见边界欠清的混合性光团，少数可见DONUT征结构，CDFI：混合性光团内部及边缘可见少许点、条状血流信号。本组盆腔积液量1.5～4.3 cm，阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血，查HCG阳性。本组16例因盆腔积液多，及时手术后证实，4例保守治疗后痊愈。

2.3 盆腔脓肿12例，患者多因下腹坠胀痛、发热甚至寒战就诊，血常规白细胞计数常增多，妇检：子宫大小正常，附件区扪及边界欠清，活动度差、触痛性包块。彩超检查：一侧或双侧附件区，甚至子宫后方探及，形态不规则的液性暗区，边界模糊，其内可见点状浮动回声、点片状沉积物或毛糙的分隔带，CDFI：囊壁及分隔带上见点、条状血流信号。本组盆腔积液量1.4～2.3 cm，阴道后穹隆穿刺抽出脓液，本组4例及时手术后证实，8例保守治疗后痊愈。

2.4 炎性渗出31例，患者因下腹不适或体检发现，患者近期多有宫内手术史，白带多，月经多正常，妇检：子宫偏大，附件区有触痛包块，形态不规则，活动度差。彩超检查：子宫稍大，边界稍模糊，子宫后方见形态不规则的液性暗区，其内可见点、条状回声，CDFI：周边未见明显血流信号。本组盆腔积液量1.0～2.2 cm，阴道后穹隆穿刺抽出淡黄色液体，化验为渗出液，本组均保守治疗后痊愈。

2.5 卵巢过度刺激征20例，由于二孩政策放开，患者常有不规范或过量使用促卵泡发育及排卵药物史，彩超检查：双侧卵巢明显增大，直径多＞5.0 cm，其内卵泡数目明显增多，不少于10个，除可探及盆腔积液外，少数严重者还可发现胸腔积液，其病理基础是卵泡发育异常增大，过剩的雌激素使毛细血管通透性增加，出现胸腹水等[1]，CDFI：增大的卵巢分隔带上见丰富点、条状血流信号。本组盆腔积液量0.5～1.8 cm，停药半个月后复查，无回声暗区消失或明显减少。

2.6 多囊卵巢综合征5例，患者17～29岁，月经不调，偏胖、不孕，可有体毛多。彩超检查：子宫偏小，双侧卵巢增大，被膜增厚回声强，卵巢内见十个以上，大小不等无回声囊泡，直径在0.2～0.8 cm，卵巢中央髓质部回声增强，CDFI：盆腔内未见明显异常流血信号。本组盆腔积液量0.5～0.8 cm。

2.7 卵巢癌2例，1例患者因下腹不适就诊，1例常规体检时发现，妇检：2例均于附件区触及活动度差，无明显触痛的包块。彩超检查：2例均于左侧附件区探及囊实性包块，形态不规则，囊壁厚薄不均，局部见等回声乳头状凸出，蒂部较宽，CDFI：囊实性包块内及周边见丰富、杂乱的血流信号，RI＜0.4，本组盆腔积液量1例为0.9 cm，1例为1.3 cm，阴道后穹隆穿刺1例抽出黄色液体，1例抽出血红色液体，后经手术证实。

2.8 巧克力囊肿破裂1例，患者因突发左下腹痛就诊，无阴道流血、无停经史，继往有渐进性痛经史，妇检：左下腹压痛明显，宫颈无抬举痛，阴道后穹隆触痛。彩超检查：子宫大小正常，左侧附件区探及混合性包块，液性部分壁厚、轮廓毛糙不清，内部透声差，可见细光点回声，盆腔内见无回声暗区，最大前后径约1.5 cm，其内可见细光点、光斑，CDFI：混合性包块内及周边未见明显异常流血信号。阴道后穹隆穿刺抽出咖啡色液体，查HCG阴性，后经手术证实。

2.9 子宫损伤穿孔1例，患者产后9个月早孕，在个体诊所药流后行清宫术中，突然腹痛加重转我院，彩超检查：子宫增大，子宫右底部肌层内见条状稍高回声，子宫浆膜回声不连续，盆腔内见无回声暗区，最大前后径约1.6 cm，CDFI：盆腔内未见明显异常流血信号。阴道后穹隆穿刺抽出血性液体，后经密切观察下，保守治疗后痊愈。

2.10 正常排卵24例，多在月经前2周检查发现，部分有下腹不适感，少数可伴少量血性白带。彩超检查：子宫大小正常，内膜增厚，一侧或双侧卵巢内可见小卵泡，CDFI：盆腔内未见明显异常流血信号。本组盆腔积液量0.5～1.2 cm，4～5 d后复查，无回声暗区消失或明显减少。卵泡破裂，子宫直肠陷窝或卵巢周围少量积液无回声区，可能系卵泡破裂后卵泡液的积储所致、亦有认为系腹膜对排卵的反应[2]。

3 讨 论

盆腔内腹膜由前腹壁向下到膀胱、子宫及直肠处折返，分别形成前腹膜与膀胱之间的前腹膜陷窝，膀胱与子宫之间的膀胱子宫陷窝，子宫与直肠之间的子宫直肠陷窝，子宫直肠陷窝位置最低、间隙最大，腹腔内积液时，常最先积聚于此。盆腔积液一般分生理性积液和病理性积液。

生理性盆腔积液可见于部分正常女性在排卵期、月经期、早孕期或流产术后会有少量盆腔积液。病理性盆腔积液可见于盆腔炎、异位妊娠、黄体破裂、功血、卵巢过度刺激综合征、卵巢恶性肿瘤、肝肾疾病等。妇科彩超检查盆腔积液较方便，而且准确，但要确定其性质及明确诊断，单靠超声声像图常常是不行的。笔者认为一方面根据彩超盆腔积液的部位，积液与周围脏官的关系，积液的形态、深度范围，内部透声等声像图特征。另一方面要结合患者病史、体征综合分析其性质，从而明确其诊断。必要时可在超声引导下经阴道后穹隆穿刺检查、病理活检最后确诊。本组误诊2例，1例不能明确诊断，原因是患者临床症状不典型、急诊检查准备条件不够，超声扫查切面不全，超声医师临床诊断思维欠缺造成的。如果我们超声医师仅仅根据声像图，发一个盆腔积液的诊断报告，临床医师往往就上抗生素消炎治疗，而单一的抗炎治疗只能暂时抑制患者的临床症状，后期可能会由于其他病变引起复发，进而贻误治疗时机，造成医疗纠纷。临床上应尽量针对性的进行治疗，不要盲目对患者进行治疗，以免给患者造成二次伤害[3]。

由于“同病异图，同图异病”现象的存在，就要求我们超声医师不仅要掌握扎实的超声理论知识，熟练的检查手法，而且要熟悉临床病史知识，检查时适度与患者交流，不断总结、培养自己的临床思维，这将明显提高我们的超声诊断价值，为临床及时、有效诊治提供可靠依据。