天幕切开在重型颅脑损伤脑疝急诊手术中的应用分析

杨 成

（成都市成飞医院神经外科，四川 成都 610090）

颅脑损伤即为暴力直接/间接作用所致脑部颅脑组织损伤，伤后昏迷＞6 h/再次昏迷。临床主要表现意识障碍、恶心呕吐、肢体瘫痪、感觉障碍等。脑疝为正常颅腔内特定部分占位性病变，分腔压力＞临近分腔压力，脑组织经高压区——低压区移位，被挤到四周生理孔道/非生理孔道，这时部分脑组织和神经、血管受到压迫，脑脊液循环障碍所致症状群。发病原因，和神经受压/牵拉、脑干病变、血管变化等，具有一定联系[1]。本次研究，重点分析天幕切开在重型颅脑损伤脑疝急诊手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院2012年5月至2018年5月期间，所收治的82例重症颅脑损伤脑疝急诊手术患者，进行回顾性分析。82例患者中包括男性和女性各51例、31例；年龄为18～78岁，中位年龄（48.5±4.4）岁；受伤～住院时间为0.5～6 h，中位时间（3.25±0.6）h。车祸伤者、摔跌伤者、硬物击伤者各50例、18例、14例。所有重症颅脑损伤脑疝急诊手术患者，均经统计学软件SPSS20.0分析、处理。

1.2 方法：82例患者入院后，实行呼吸道处理、头颅CT检查，合理留置导尿管。然后，给予20 mg呋塞米（生产厂家：福建金山生物制药股份有限公司；国药准字：H35020525）、250 mL甘露醇（生产厂家：湖北多瑞药业有限公司；国药准字：H20123080）静脉注射。将患者送至急诊手术室，手术前做好各项检查和备皮工作。选择标准大骨瓣术式，骨窗大小设置为12 cm×15 cm。全麻后，将颅内血肿清除干净，切开天幕裂孔后进行去骨瓣减压术。直视下通过微型直角钩挑天幕缘，切开3 cm。再进行电凝止血操作，充分保护脑部并吸尽血性脑脊液，去除骨瓣后实行减压工作。手术后，做好抗感染治疗、营养支持治疗，并且减轻脑水肿，彻底清除自由基，将气管切开，严格控制患者的体温、血压。待患者病情保持稳定，给予早期康复疗法治疗[2]。

1.3 统计学处理：本次研究中，82例重型颅脑损伤脑疝急诊手术患者临床相关数据，均通过统计学软件SPSS20.0分析，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

手术后，所有患者均接受头颅CT检查，脑内挫伤位置血肿/原脑内小血肿增大者、减压窗对侧硬膜外血肿者、大脑后动脉梗死者各35例、4例、2例，剩余41例患者CT影像可见环池结构中，中线结构移位得以显著改善。脑内挫伤位置血肿/原脑内小血肿增大、减压窗对侧硬膜外血肿患者，分别通过脑内血肿清除手术、血肿清除术进行处理。手术后，结合COS预后评价标准，对82例患者临床疗效实行评判。其中，恢复效果较佳者、中残者、重残者、植物生存者、死亡者、放弃治疗者，分别为45例、16例、8例、7例、4例、2例。

3 讨 论

重型颅脑损伤并发小脑膜裂孔疝，具有发病危急、病情严重的特点，并且会危及到患者的生存质量。脑疝后，需及早进行诊治，实行减压操作，以便降低对脑干构成的不良影响，提高患者的生存质量[3]。颅脑损伤主要表现为恶心呕吐、癫痫发作、意识和感觉障碍等，严重情况下还容易加重脑疝病情。以往，多需将血肿清除后，进行去骨瓣减压操作，然而这种处理方法无法很好的改善患者预后。当前，多在常规颅脑血肿清除去骨瓣减压的过程中，实行天幕裂孔切开血性脑脊液，临床实践证实这种手术方法，可改善患者的预后和生存质量，严格控制病残率、病死率。重症颅脑损伤并发小脑膜裂孔疝手术期间，实行天幕裂孔切开血性脑脊液释放辅助手术优势：首先，重型颅脑损伤并发小脑膜裂孔疝患者发病比较危急，病情发展速度较快，可在较短的时间增高颅内压。这时，脑脊液挤入天幕下脑池、蛛网膜下腔，无法清晰的观察脑室系统。经天幕裂孔切开方式处理，可释放血性脑脊液[4]。与此同时，天幕切开，还能扩大肿胀脑干空间，改善脑干受压情况，避免发生脑干功能衰竭情况。在短时间内有效清除蛛网膜下腔出血，改善术后脑血管痉挛症状。天幕切开脑脊液的释放，有效改善大脑后动脉压迫情况，控制大脑后动脉闭塞现象的出现[5]。实行解剖上大脑后动脉四周颞叶后，小脑幕裂孔疝脑脊液循环无法保持通畅，并且易于法还是能经脉瘀阻现象，使得颅内压发生持续增高情况。如果颅内压增高到一定程度，就会使得大脑后动脉闭塞，动脉供血区域脑组织产生不可逆性损害。其中，天幕裂孔疝所致大脑后动脉闭塞率约为5%左右[6-7]。

总之，天幕切开在重型颅脑损伤脑疝急诊手术中应用效果较好。需要注意的是，实际进行天幕切开操作时，应保证动作轻柔、缓慢，避免发生拉伤对患者静脉、其他引流静脉构成损伤。此外，切开天幕裂孔期间，可观察到硬脑膜小血管出血现象，应在直视下将天幕裂孔切开，防止发生天幕上静脉窦损伤状况。