王晓光运用膏方治疗难治性肾病综合征经验

1.广州中医药大学祈福医院研究生，广东 广州 510405；2.广州中医药大学祈福医院，广东 广州 511495

难治性肾病综合征(Refractory Nephritic Syndrome，RNS)是指原发性肾病综合征经标准激素疗程维持治疗12周后，出现激素抵抗、激素依赖或反复发作且不能耐受激素副作用，而难以继续用药者，约占30%～50%[1]。若患者肾穿刺活检病理诊断为膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶阶段硬化性肾小球肾炎，则更容易发展成为RNS。目前，RNS的病因机制仍未明确，对其研究主要是以足细胞及糖皮质激素受体相关基因两方面为主[2-3]，而西医治疗方面仍只是以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗为主[4-5]，并无特殊的药物。对于RNS患者，激素及免疫抑制剂的疗程需延长，由此导致的并发症，相比于普通肾病综合征的患者，程度要更严重，因此患者往往难以接受。而大量研究表明，中药在肾脏病的治疗中具有重要作用，如魏连波等[6]研究表明，在糖皮质激素和免疫抑制剂的基础上，联用中药治疗RNS患者，能有效减轻库欣综合征、胃肠道反应等不良并发症。而温阳补肾类药物具有降低尿蛋白、降低血脂、调节乳酸代谢等作用[7-9]；茯苓等健脾利水药物亦有改善机体清除抗原的能力，对肾小球基底膜的损伤有修复作用，从而有降低尿蛋白、改善肾间质纤维化的作用[10]；红花、川芎等行气活血药物亦具有减少尿蛋白排泄、改善肾功能、延缓肾脏纤维化的作用[11-12]。因此，如何使用中医药对RNS患者进行调治是目前治疗上的难点，现对王晓光教授使用膏方治疗RNS的临证经验总结如下。

1 病因病机

王晓光教授认为本病的关键在于RNS的病因复杂，在本虚的基础上，加之外感风寒湿热侵袭，导致脾肾功能失调，水液输布失常，精微转化不利，故出现“水肿”、“尿浊”等情况。同时，因上述症状的表现不明显，患者往往不重视，待患者就诊时，发病已久，素体脾肾亏虚、加之外邪入内，以致血脉瘀阻，加重原有病情。此外，因RNS患者本身存在低白蛋白血症、高脂血症等情况，整个机体处于高凝状态，亦会加重血脉瘀阻。若长期使用激素以及免疫抑制剂治疗，尿蛋白不断丢失，将致机体免疫力不断降低，脾肾愈虚，正气愈弱，卫外不固，亦会使外邪反复侵袭机体，使病情迁延。

2 中医治疗法则

因本病是以本虚标实为主，以脾肾亏虚为本，痰、湿、瘀等病理产物为标，故当以扶正祛邪为治则；具体治法以补肾健脾为主，活血化瘀贯穿全程，同时结合三因制宜的思想辨证用药，以发挥中药在保护肾功能、缓解激素及免疫抑制剂带来的不良反应的优势。

2.1 阴阳调和，脾肾兼顾 肾乃先天之本，为人体一身阴阳之根本，主藏精；脾为后天之本，乃人体气血生化之源，主运化。脾肾两脏在功能上相互促进，肾阳推动着肾中精气输布至全身，营养全身；而肾中精气的贮藏则依赖水谷精微的补充。而脾也需要肾阳的推动，以及肾阴的滋养，方能健旺运化功能。当肾脏正常运作时，肾中精气在肾阳的推动下不断地输布，维持着全身脏腑的活动，包括脾的运化、升清功能；而同时，水谷精微在脾的运化下，也在不断地补充肾精，使得生化有源。可见脾肾两脏在生理上相互依存、相互制约，故王晓光教授认为在治疗时，需要根据脾肾两脏之间的情况，来辨证用药，单纯补脾或一概补肾均不可取。慢性肾脏病是以肾虚为本，肾阴阳失调以致肾开阖失常，脾所运化的水谷精微下泄流失。肾精不固，得不到充养和培育，生化无源，以致肾阴亏虚、肾阳衰微，从而引起全身各脏腑的功能失调。因脾脏化生气血的过程依赖于肾阴的濡养以及肾阳的温煦，故在这过程中，脾脏受到的影响最为严重。

针对于此，王晓光教授在制定膏方时，尤其重视调和肾之阴阳，根据患者不同的辨证，选方灵活，在六味地黄丸、左归丸、右归丸、金匮肾气丸等方剂中挑选合适的基础方加减。若偏阳虚，重用肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂、巴戟天等药物温肾补阳；若偏阴虚，重用地黄、枸杞子、女贞子、何首乌等药物滋肾补阴；若偏气虚，则重用黄芪、人参、山药、白术、桑寄生等药物补肾益气。另外，肾阳无力温煦脾阳，脾主升清、统血等功能也会随之减弱，故慢性肾脏病患者多兼恶心、呕吐，反酸、嗳气，腹痛腹胀等情况。因此，王晓光教授认为在调补肾脏的基础上，同时也需要加入健脾药物。一方面，可以达到补后天以充养先天的目的；另一方面，因膏方中的补益药物多为药性黏腻之物，在原有脾虚的情况下，更加难以运化，故加入健脾醒胃的药物，不但能补益脾胃，更能有效促进补肾药的吸收。根据患者不同的兼证表现，可加用党参、白术、半夏、茯苓、黄芪、淮山药、山楂、陈皮、麦芽、神曲、鸡内金、木香、砂仁等药物以行气健脾、利水渗湿。

2.2 活血化瘀，贯穿全程 针对于贯穿整个病程的痰湿、瘀血等病理产物，在膏方的配制选药中也是需要辨证用药。而在选择药物时，原则上不能选用功效较强的破血类药物如三棱、莪术。因此类药物药性峻猛，而慢性肾脏病患者就是以脾肾两虚为基础的，即使配合使用黄芪、党参、麦冬等扶正类药物，还是会有不少患者出现耗血、动血以及耗气伤阴等情况。故王晓光教授多选用川芎、郁金、生地、丹参、当归、赤芍这些同时具有养血活血作用的药物，以达到活血不伤正的目的。因慢性肾脏病患者的病情迁延、复杂，故基本不存在单一的气虚或气滞引起的血瘀，同时还夹杂着痰湿。因此在膏方选药的时候还要加入具有行气、理气、化痰等作用的药物，如陈皮、木香、郁金、瓜蒌皮、薤白、半夏、柴胡、延胡索等药物。若患者就诊时同时兼有风寒或风热表证，因熬制膏方需要1周左右的时间，解表类中药性味多轻散，久制则药效减退甚至失效，故不需要在膏方中加入相关解表药物。对于此类患者，王晓光教授会根据患者具体情况辨证，直接用汤药口服以解表散寒或祛风散热，如以麻黄汤、桂枝汤、银翘散等解表剂为基础方加减。

2.3 三因制宜，辨证论治 辨证论治是中医的特点，三因制宜则是辨证论治在中医治疗过程中的具体表现。因时制宜即根据气候特点来制定适合患者的治则，《素问》中有记载：“十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾。”肾气与冬气相通，故冬令膏方的服用，对于慢性肾脏病患者的调治尤其适合。因地制宜则是根据不同地区的水土特点，来制定相应的治则，而广州处于岭南地区，终年气温偏高，同时因雨水较多，湿热易生，故王晓光教授在选择膏方药物的时候，往往会加入清热除湿之品。而因人制宜更是细化到根据患者的性别、年龄、体质甚至情绪来拟定治则。因此，不同于丸、散、丹这类成品药物，膏方在制作之前必须以三因制宜为原则，经过辨证论治后方能给患者服用。

目前，不少的医院为了节省人工时间成本，会提前制作好膏方，但王晓光教授认为，虽然这样做在治法上没有问题，也的确会有一定作用，但因为没通过严格的辨证论治，没达到三因制宜的要求。因此，一方面，患者服用膏方后往往感觉效果不明显；同时还有可能因为不同患者存在不同的阳虚、阴虚等情况，若是使用固定方药制作的膏方，因没法在后续服药过程中增减药物，出现了温阳类药物过多引起的口干咽燥、大便秘结或滋阴类药物过多引起脘腹胀闷、恶心欲呕等不良反应。这都会导致患者医从性降低，不能一直坚持服用膏方。而膏方相较汤剂的优点就是在于服用方便，每天取1汤匙融于温水中服用即可，若是因疗效降低或出现不良反应而停服、漏服，则违背了使用膏方的初衷。因此，王晓光教授坚持一人一方，必须经过准确的辨证之后方能开出具体药方，患者服用膏方后才能达到最好的效果。

3 典型病案

患者，方某，男性，63岁，2016年12月8日初诊，患者自述有慢性肾脏病病史10余年，曾在外院行肾活检示“膜性肾病”(具体检查报告单未见)。患者发病以来长期接受激素、免疫抑制剂等治疗，但多年来一直反复出现泡沫尿以及颜面、双下肢浮肿，病情反复，遂求诊于王晓光教授进行中医治疗。刻诊：患者颜面及双下肢中度浮肿，双下肢胫骨下段前缘凹陷性水肿，面色晦暗，畏寒怕冷，四肢不温，腰膝酸软，脘腹胀闷，食少纳呆，神疲乏力，睡眠欠佳，小便量多，夜尿2～3次/晚，尿中含有大量泡沫，大便稀烂不成形，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细滑。查血常规：白细胞6.12×109/L，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白103g/L，血小板317×109/L；生化：钾4.32 mmol/L，钠 138 mmol/L，钙2.15 mmol/L，尿酸367 umol/L；肝功：总蛋白 46.2 g/L，白蛋白22.7 g/L，谷丙转氨酶 31 U/L，谷草转氨酶 26 U/L；肾功能：尿素氮10.55 mmol/L，血肌酐273.3 umol/L；内生肌酐清除率47 ml/min；尿常规：尿潜血(++)，尿蛋白(+++)；24小时尿蛋白定量：4.63 g；血脂：低密度脂蛋白4.34 mmol/L，高密度脂蛋白0.52 mmol/L，甘油三酯3.48 mmol/L，总胆固醇7.2 mmol/L；凝血、乙肝两对半等检查正常。因患者拒绝行肾穿刺活检，故西医诊断：慢性肾脏病3期；中医诊断：水肿病(脾肾阳虚，痰瘀阻络)。王晓光教授示：此患者的表现乃典型脾肾阳虚症候，同时痰饮互结，故治以温肾健脾、活血祛瘀通络，兼利水渗湿。选用右归丸合桃红四物汤加减，具体处方如下：制附子300 g，肉桂400 g，肉苁蓉300 g，巴戟天300 g，补骨脂300 g，杜仲300 g，牛膝250 g，枸杞子300 g，菟丝子300 g，女贞子250 g，熟地黄250 g，生地黄250 g，山药250 g，黄芪250 g，川芎300 g，白术250 g，当归250 g，党参250 g，赤芍250 g，牡丹皮300 g，红花100 g，猪苓120 g，茯苓300 g，泽泻300 g，知母250 g，麦冬250 g，陈皮120 g，神曲120 g，炙甘草120 g；上述中药按传统膏方制作步骤制作，最后加入阿胶300 g，鹿角胶120 g，大枣20枚文火收膏。用法：早晚各服1汤匙，若不慎感受风寒则暂缓服用。另外，嘱患者饮食上必须做到低盐低蛋白清淡饮食，同时生活作息规律，劳逸适度，尽量避免因伤风感冒而漏服。

2016年12月23日回访，患者服用膏方1周后，畏寒症状好转，四肢不温情况减轻，大便成型，水肿情况同前，患者诉服药期间口干多饮，余无特殊不适，遂嘱患者调整用药方法为晨服1汤匙。

2017年1月14日二诊，服用膏方4周后，患者水肿较前减轻，倦怠乏力情况好转，调整用法后已无口干多饮等情况，但胃纳仍较差，尿中仍有泡沫，余无不适，舌质暗红，舌苔白，脉沉细。复查血常规：红细胞 4.81×1012/L，血红蛋白 109g/L，血小板 245×109/L；肾功能：尿素氮 8.36 mmol/L，血肌酐252.1 umol/L，尿常规：尿潜血(++)，尿蛋白(+++)；24 h尿蛋白定量 3.72 g。因患者首剂膏方即将服完，阳虚症状较前明显改善，复查相关指标提示病情较前好转，同时，大寒将至，故治法仍以温阳补肾健脾为主，在原方基础上进行加减，具体调整为：山药300 g，黄芪300 g，白术300 g，当归250 g，川芎300 g，陈皮200 g，神曲200 g，制附子250 g，肉桂250 g，肉苁蓉250 g，巴戟天250 g，补骨脂250 g，杜仲250 g，牛膝250 g，枸杞子300 g，菟丝子250 g，女贞子300 g，熟地黄250 g，生地黄250 g，党参250 g，赤芍250 g，牡丹皮120 g，红花120 g，桃仁120 g，猪苓120 g，茯苓300 g，泽泻300 g，知母120 g，麦冬120 g，炙甘草120 g；最后加入阿胶300 g，鹿角胶120 g，大枣20枚文火收膏。用法：每日晨服1汤匙。

2017年3月2日三诊，患者浮肿情况较前明显减轻，颜面浮肿基本消失，双足足背轻度凹陷性水肿，尿中泡沫较前减少，畏寒肢冷、腰膝酸软、疲倦乏力等症状好转，食欲较前改善，偶有反酸、嗳气，睡眠可，大便成型、质软，舌暗红，舌苔薄白，脉细弦。复查血常规：红细胞 5.36×1012/L，血红蛋白 112 g/L，血小板 261×109/L；肾功能：尿素氮 7.12 mmol/L，血肌酐222.6 umol/L，尿常规：尿潜血(++)，尿蛋白(++)；24 h尿蛋白定量 2.37 g。因患者就诊时候接近惊蛰时节，天气逐渐变暖，且患者阳虚症状较前明显改善，故可减少温阳药物。因患者仍有气逆等表现，结合时值春季之初，虽仍有寒气，但此时阳气渐生、万物始长，而春属木，与肝相应，因此膏方中需加入适量养肝疏肝等药物，以疏肝理气解郁。具体调整为：制附子200 g，肉桂200 g，肉苁蓉300 g，巴戟天300 g，杜仲250 g，牛膝200 g，山药250 g，川芎250 g，黄芪250 g，白术250 g，陈皮200 g，神曲200 g，柴胡200 g，枸杞子200 g，郁金300 g，合欢花300 g，酸枣仁300 g，延胡索250 g，菟丝子250 g，女贞子300 g，熟地黄300 g，生地黄300 g，当归250 g，丹参250 g，赤芍250 g，牡丹皮250 g，红花120 g，桃仁120 g，猪苓200 g，茯苓300 g，泽泻300 g，知母120 g，麦冬120 g，炙甘草120 g；最后加入阿胶250 g，鹿角胶120 g，大枣20枚文火收膏。用法：每日晨服1汤匙。

2017年3月27日回访，患者自诉颜面、肢体浮肿基本消失，尿中泡沫明显减少，已无畏寒肢冷、腰膝酸软、疲倦乏力等症状，纳眠可，大便成型、质软。嘱患者继续坚持服完此剂膏方，若不慎感受伤风感冒则暂缓服用。

4 小结

此病案中患者就诊时节为大雪后、冬至前，年老体弱加上慢性肾病病程，脾肾虚损以致肾阳、脾阳衰微，故见畏寒怕冷，四肢不温，腰膝酸软，脘腹胀闷，食少纳呆，神疲乏力。故治疗始终坚持以温肾健脾、活血祛瘀通络，兼利水渗湿为法，方药以右归丸合桃红四物汤加减。首剂膏方重用制附子、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂等温阳补肾类药物，既对症治疗患者肾阳衰微之根本，又对应急需温阳补肾的寒冬节气；加入适量熟地、生地、知母、麦冬等滋阴药物，以达阴中求阳之效，也能制约补阳药物性味过燥；同时方中含有黄芪、山药、党参、白术、当归等健脾益气补血之药，脾肾双补，方能先后天互补，同时脾胃健运亦有助于水谷精微运化，防止黏腻；而阿胶、鹿角胶乃血肉有形之物，加入膏方最后收膏，填精补血效力更佳。另外配合川芎、赤芍、牡丹皮、红花以行气活血化瘀，同时川芎、赤芍亦可制约当归、熟地等滋阴类药物，以免过于滋腻；辅以猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，陈皮、神曲理气健脾。全方脾肾阴阳双补，重补肾之元阳，同时兼顾活血祛瘀、利水渗湿。二诊、三诊之膏方则是根据患者具体情况，以及节气变化而进行适当调整，但全方仍以温肾健脾、活血祛瘀通络为根本大法，贯穿于整个疗程。