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唐红教授治疗甲状腺功能亢进症经验*

2018-01-21贝鹏剑李晓华徐艳红周建华指导

中国中医急症 2018年1期
关键词:莪术甲亢黄芪

贝鹏剑 李晓华△ 徐艳红 周建华 指导 唐 红,2

(1.上海市第七人民医院,上海 200137,2.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200030)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,主要以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。随着人们生活和工作节奏的加快及工作压力的日益增大,甲亢的发病率正在逐年升高,且易反复发作[1]。

2014年底上海中医药大学附属第七人民医院(上海市第七人民医院)成立了唐红名中医工作室,笔者有幸成为名中医工作室传承人之一,跟随唐红教授门诊。唐红教授现任上海中医药大学附属龙华医院内分泌代谢科主任、西医内科教研室主任、中西医结合内科教研室主任。上海市十大中医高级临床人才之一。唐教授从事内分泌临床工作30余年,在治疗甲状腺疾病方面有自己独到的经验,取得了良好的疗效。现将其治疗甲亢的经验总结如下。

1 对病因病机的认识

甲亢在中医属“瘿病”范畴,古籍中亦称“瘿气”“瘿瘤”“影袋”等。其病因与情志内伤、饮食及水土失宜密切相关。《诸病源候论》认为“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气増患”,指出瘿病的病因与情志内伤及水土因素有关[2]。瘿病亦与古代瘰疬相似,《景岳全书》曰“瘰疬之病,属三焦肝胆等经风热血燥,或肝肾二经精血亏损,虚火内动,或恚怒忧思,气逆于肝胆二经。二经常多气多血,故怒伤肝则木火动而血燥,肾阴虚则水不生木而血燥,血燥则筋病,肝主筋也,故累累然若贯珠”。指出其与情志及内伤的关系,且指出颈部疾病与肝经有密切的关系。唐红教授认为,瘿病初期肝火旺盛,耗伤气阴,进一步出现肝脾失和。肝主疏泄、脾主运化,肝脾疏利则气机条畅。气、血、痰、瘀贯穿瘿病的发生发展整个过程,如肝失调达、疏泄不利则气机郁滞,进而津停为痰,血滞为瘀;脾主运化,输布津液,七情内伤及肝失疏泄均可进一步导致脾失运化,脾虚生痰,痰湿凝聚而致病。因此可以将瘿病的发生发展过程分为气郁化火,火热旺盛、耗伤气阴,后期气阴耗伤,最终本病以本虚标实为主。临床中瘿病患者多以气阴两虚、脾气亏虚者为主,唐红教授注重后天脾胃之本,认为脾伤则气结,脾虚则酿生痰湿,痰气交阻,血行不畅,气、血、痰凝聚而成瘿病,瘿病日久耗伤阴液,从而出现一系列甲亢常见症状。

2 分期辨证施治

2.1 初期疏肝解郁清热 甲亢初期患者多表现为烦躁易怒,怕热多汗,心慌手抖,多食易饥,体型消瘦,大便溏薄等症状,正如《医学入门·瘿瘤篇》指出“瘿气,今之所谓瘿囊是也,由忧虑伤心,心阴虚损,症见心悸、失眠、多汗、舌质红。七情不遂,则肝郁不达,郁久化火化风,症见性情急躁,眼球突出,脉弦,震颤。肝火旺盛,灼伤胃阴,阴伤则热,热则消谷善饥。若肝旺犯脾,脾失运化,症为大便溏泄、消瘦疲乏”[3]。心悸亦可因痰而生[4]。唐红教授认为肝脏体阴而用阳,肝藏血,肝火旺盛,阴阳失衡,阴不制阳,则肝失条达,气机不畅,气郁化火,耗伤阴血,阴虚火旺,治疗痰瘀化火不忘养阴[5],此期患者虽有热像,仍为本虚标实,阴虚为本,治疗上注重清热养阴,治以疏肝解郁兼养阴,方用柴胡疏肝散加减:柴胡 10 g,白芍 12 g,制香附 9 g,川芎 9 g,陈皮 9 g,枳壳 10 g,甘草 6 g,煅龙骨 30 g,煅牡蛎 30 g,浙贝母10 g,知母 9 g,浮小麦 30 g。水煎服,日 1 剂。《内经》曰“木郁达之”,治宜疏肝理气之法,柴胡入肝胆经,辛行苦泄,可以条达肝气,疏肝解郁,故可疏散郁结之火邪,

使肝气条达,血脉通畅。牡蛎咸、涩、微寒,归肝、肾经,平肝潜阳、软坚散结,可用于痰核、瘰疬、癥瘕积聚,多与浙贝母、鳖甲、丹参、莪术等配伍应用。患者乏力、大便溏薄可加山药,因其能平补气阴,且性兼涩。

2.2 后期肝脾同治 经前期治疗后患者烦躁易怒、怕热多汗、心慌手抖、大便溏薄等症状均有缓解,进入西药逐渐减量的过程,但患者症状及各项指标容易反复,且患者仍有情绪容易紧张,夜寐欠安,口干等症状,唐红教授主张治病求本,强调肝脾同治,经曰“治病必求于本。本之为言根也,源也。世未有无源之流,无根之本。澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂,自然之经也。故善为医者,必责根本。而本有先天后天之辨。先天之本在肾,肾应北方之水,水为天一之源。后天之本在脾,脾为中宫之土,土为万物之母”。先天之本需得到后天之本的滋养,脾为后天之本,因而顾护脾胃为一切治疗之根本。《医宗金鉴》云“小瘰大疬三阳经,颈前颈后侧旁生,痰湿气筋名虽异,总由恚忿郁热成”,认为瘰疬当分经络,生于颈前者当属阳明经,太阴阳明互为表里。瘿病之甲状腺肿生于颈前,应属阳明经,从经络学说方面亦表明了瘿病与脾胃两经关系密切。唐红教授认为今世之人起居无常,饮食自倍,再加之情志内伤,脾胃受害首当其冲,脾气亏虚则水液运化失职,湿浊内停则聚而成痰,临床中唐红教授治疗甲亢将健脾散结的原则贯穿始终,治疗上以疏肝健脾之药为基础,使脾胃健则水谷精微得以输布,水液得以气化。方药如下:生黄芪15 g,党参 12 g,炒白术 12 g,云茯苓 12 g,莪术 12 g,牛蒡子 12 g,夏枯草 10 g,丹参 15 g,川芎 9 g,知母12 g,枸杞子 12 g,白菊花 12 g,生甘草 6 g。日 1 剂,水煎服。《医方集解》云“此手足太阴、足阳明药也……白术苦温,燥脾补气,茯苓甘淡,渗湿泻热,甘草甘平,和中益土。气足脾运,饮食倍进,则余脏受荫,而色泽身强矣”,方中以黄芪为君,大补元气,诸药合用,共奏疏肝健脾之功。

2.3 临证用药 唐红教授强调瘿病的发病与痰浊、湿热、瘀血密切相关,多为虚实夹杂之证,治疗上要注意加减化裁,需根据患者不同的变症随症加减。颈部肿大难消者加鳖甲、莪术、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲、连翘以加强化痰散结之效。甲亢患者虽有阴虚,但不能纯用养阴,滋腻太过则恋热留邪,更不能单用苦寒,苦寒太过则化燥伤阴,必然是养阴与透热并用。鳖甲入阴分,滋阴退热,入络搜邪,且可合方中知母养阴透热散结,合牡蛎软坚散结[6]。白芥子辛温,归肺胃经,可利气散结,《本草经疏》云“白芥子味极辛,气温,能搜剔内外痰结,及胸膈寒痰,冷涎壅塞着殊效”,因此对于难以消散的痰结血瘀效果较佳;夜寐不安者加首乌藤、茯神、珍珠母、远志安神助眠,汗出多者加浮小麦、糯稻根收敛止汗;肝开窍于目,双目肿胀或有突眼者加白菊花、枸杞子、青葙子、密蒙花清肝明目,李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》提到“夫五脏六脏之精气,皆禀受于脾,上贯于目……脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣”。青葙子清肝泻火、明目退翳,可用于治疗甲亢突眼[7];密蒙花甘、微寒,归肝经,清热养肝,明目退翳。《本草经疏》“密蒙花为厥阴肝家正药,所主无非肝虚有热所致。盖肝开窍于目,目得血而能视,肝血虚则为青盲肤翳,肝热甚则为赤肿眵泪……此药甘以补血,寒以除热,肝血足而诸证无不愈矣”。唐红教授治疗甲亢眼病患者多合用青葙子、密蒙花;水肿者加车前子、葶苈子、泽泻利水消肿。葶苈子苦、辛、大寒,归肺、膀胱经,可利水消肿,葶苈子醇提取物具有强心作用,能使心肌收缩力增强,心率减慢,可减缓患者心悸症状。潮热汗出者加百合、玄参、黄精、玉竹、麦冬滋阴清热,月经不利者可加泽兰、益母草联合茯苓活血利水;月经病与肝肾两经相关,肝郁、肾虚致经水值期不转或经水不利,可加用此类活血化痰之品[8-10]。瘿病病机应属本虚标实,唐红教授治疗甲亢标本兼治,经上述方药治疗后往往能收效甚佳,但治疗过程中仍需仔细辨证,切不可堆砌大量药物。

3 病案举例

病案1:患某,女性,34岁。2015年6月9日初诊。患者2周前无明显诱因出现怕热出汗,心悸,伴有大便次数增多,不成形,月经正常,纳可,夜寐欠安,经外院完善甲状腺功能、甲状腺彩超及摄碘率后明确诊断为甲状腺功能亢进症,甲巯咪唑10mg口服,每日3次;倍他乐克缓释片47.5 mg口服,每日2次。查体:神清,精神可,皮肤潮湿,无突眼,甲状腺Ⅱ°肿大,未及结节,无压痛,未及杂音,两肺(-),心率 96 次/min,律齐,上肢震颤(-),下肢无水肿。舌淡胖,苔薄,脉细。辨证属瘿病之脾虚痰结证,治则:健脾散结。方药:生黄芪15 g,党参 12 g,炒白术 12 g,云茯苓 15 g,淮山药 15 g,川贝母 12 g,莪术 12 g,制香附 12 g,浮小麦 30 g,灵芝15 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服,7剂。二诊,患者出汗好转,心悸减轻,乏力不显,大便仍2~3次,上方基础上加冬瓜皮20 g,每日1剂,水煎服,14剂。之后患者每半月复诊1次,定期复查甲状腺功能,症状逐渐缓解,西药逐渐减少。

病案2:患某,女性,45岁,2016年7月18日初诊。甲亢病史10年,病程中有心烦易怒,怕热汗出,心悸手抖,双眼突出等症状及体征,曾用激素冲击治疗,现症状稍好转,目前服用甲巯咪唑10 mg,每日1次,连续服用2 d,后改为7.5 mg,每日1次,服用1 d后再改为前一方案,如此反复循环。无怕热出汗,乏力、心悸、眼胀、怕光、复视,纳寐可,二便调。查体:双侧突眼,眼睑水肿,甲状腺Ⅱ°肿大,未及红肿,心率90次/min,律齐,上肢震颤(+),双下肢无水肿,舌淡红,苔薄白,脉细。实验室报告:FT4 5.18p mol/L偏低,FT3、TSH、TGAB、TPOab、TRab均正常,TG>458 ng/mL。 证属肝郁脾虚,治拟疏肝健脾散结,方药:生黄芪15 g,党参12 g,炒白术 12 g,云茯苓 12 g,莪术 12 g,牛蒡子 12 g,鳖甲 15 g,丹参 15 g,川芎 9 g,知母 12 g,枸杞 12 g,菊花12 g,青葙子12 g,车前子30 g(包煎),葶苈子 30 g(先煎),生甘草6 g,每日1剂,水煎服2周。二诊:上方服用1个月后葡萄糖耐量试验 (OGTT)6.0 mmol/L,餐后2 h血糖8.426 mmol/L,无口干多尿,心悸不复,眼胀好转,时感乏力。上方加当归12 g,每日1剂,水煎服2周。三诊:眼胀怕光减轻,大便不成形,时有不寐,舌淡,苔薄,脉细。上方加白芥子12 g,泽兰15 g,泽泻15 g。每日1剂,水煎服2周。半年后患者心悸乏力、双眼肿胀、怕光复视等症状明显缓解,甲亢相应甲状腺功能指标趋于正常。

按语:唐红教授治疗甲状腺功能亢进症多从肝脾论治,认为脾虚为本,学习中唐红教授常引用《脾胃论》中的经典来教导笔者,“凡欲察病者,必须常顾胃气,胃气无损,诸可无虑”。另外,“邪之所凑,其气必虚”,需扶正以祛邪。病案1中患者大便次数增多且不成形,属脾虚为主,进一步导致阴虚,心阴亏虚则见心悸、夜寐欠安,用药选用四君子汤为基础的党参、炒白术、茯苓、山药健脾益气,联合黄芪益气扶正,研究表明,黄芪有提高免疫力的作用,且可收敛止汗。甲亢药物易导致白细胞降低,黄芪、党参等联用可升高白细胞[11],还可减少西药的不良反应,达到增效减毒的效果[12]。《景岳全书》云“黄芪味甘气平,气味俱轻,升多降少,阳中微阴。生者微凉,可治痈疽;山药能健脾补虚,涩精固肾,治诸虚百损,疗五劳七伤,第其气轻性缓,非堪专任,故补脾肺必主参术;白术气味俱厚,可升可降,阳中有阴,气中有血,能益气和中,补阳生血,暖胃消谷,益津液”,黄芪、白术合用意在阴阳平衡,脏腑调和。经云:见肝之病。知肝传脾,当先实脾。亦有医家取此意,白术、茯苓组成药对,培土以荣木,扶脾以调肝[13]。灵芝补气安神,提高正气,制香附、川贝母、莪术疏肝理气、破瘀散结,《医学衷中参西录》中提到“黄芪、三棱、莪术可开胃健脾,使脾胃强壮,自能运化药力,以达病所。瘰疬之证根在肝胆,而三棱、莪术善理肝胆之郁……三棱、莪术善开至坚之结”,莪术功擅行气破血、消积止痛,《药品化义》谓其“专攻气中之血,主破积消坚,去积聚癖块,经闭血瘀,扑损疼痛”。因此,散结之莪术与黄芪联用更进一步加强了健脾散结之效,贝母善解肝脏郁愁,亦散心中逆气,祛肺痿肺痈、痰脓喘嗽,共同起到了清热化痰散结的功效[14]。浮小麦益气固表敛汗。二诊患者仍有大便次数多,考虑仍有脾虚,加用冬瓜皮。冬瓜皮甘、微寒,归肺、小肠经,利水消肿,此处应用冬瓜皮取利小便以实大便之意,上方基础上加减治疗,患者诸证逐渐缓解,颈部肿大较前减小,甲功趋于正常。临床用药中,虽然有些中药含有碘的成分,但结果表明仍有利于甲亢症状的控制及恢复[15]。病案2中患者眼胀明显,三诊加用泽兰、泽泻,《日华子本草》对于泽兰的记录“消扑损瘀血,治……头风目痛”,泽泻利水渗湿,泄热,白芥子通络化痰[16],诸药合用谨察脏腑虚实,辨证施治,相得益彰。

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