应用医师疗法治疗难治性耳鸣的临床案例报道

2018-01-21卢兢哲钟萍郑芸刘蓬

中医眼耳鼻喉杂志 2018年3期

卢兢哲钟萍郑芸* 刘蓬

耳鸣指在没有声源的情况下患者感觉到鸣响,常被认为难以治好。美国最新版《耳鸣临床实践指南》指出:半年以上的扰人耳鸣无法治愈[1]。然而,得出这样的结论,并未涵盖中医治疗耳鸣的相关中文文献。

中医认为耳鸣的病因主要为饮食不节、睡眠不足、压力过大等导致以脾胃为核心的脏腑功能失调[2,3]。有研究报道慢性疾病与生活方式有关[4],睡眠障碍是耳鸣的高危因素[5],饮食[6]、焦虑严重程度[7]与耳鸣严重程度密切相关。

医师疗法正是基于上述理念而应用传统中医整体思维、在临床实践中对大量耳鸣患者进行实践观察后得出的一套治疗方法[8,9],其核心思想是:不良生活方式是导致脾胃功能失调而产生耳鸣的根本原因,即耳鸣是脾胃功能失调状态下人体发出的善意的警报;治疗以“三分治,七分养”为原则,根据《黄帝内经》中所讲的“食饮有节、起居有常、不妄作劳”为原则调整不良生活方式(七分养)是治疗核心;在调整不良生活方式的前提下,可配合调理脾胃的中药和声治疗、针灸、按摩导引等“三分治”的方法辅助治疗;通过治养结合,使耳鸣的根本病因得以消除,耳鸣自然可以随之慢慢消失。

本文通过回顾经西医常规思路难以治愈的3例病程超过2年的疑难耳鸣患者运用医师疗法治疗的经过,探讨医师疗法对难治性耳鸣的临床价值,并重点讨论医师疗法所主张的以指导患者调整不良生活方式为核心的治疗方法在疑难耳鸣治疗中的重要作用。

1 临床案例

如下报道的3个案例均是在国内知名医院耳鸣专科门诊治疗过无效的患者,在运用医师疗法时以调整生活方式为主,仅1例配合使用了中药,其余2例未使用任何药物。

医师疗法调整生活方式的具体内容包括:

第一，明确告知患者,耳鸣的根本原因是不良的生活方式,因此调整生活方式是治疗耳鸣的根本,引起患者足够的重视。

第二，具体指导病人调整不良生活方式

(1)调畅情志:针对不同患者起病前后的情志异常情况进行个体化疏导,常见的包括解答患者关于耳鸣的担忧,缓解耳鸣对患者造成的心理负担,树立耳鸣可治愈的信心;

(2)睡眠:建立顺应自然、早睡早起(子时前入睡,卯时起床)的睡眠习惯。

(3)饮食:以粮为纲,以主食为主,避免肥甘厚腻及生冷寒凉食物;

(4)运动:避免违反养生原则的运动,如过于剧烈的运动及夜间或餐后运动等。

第三，复诊时注意患者对医嘱的落实情况。

案例一:陈某,男,45岁,2016年4月1日就诊于广州中医药大学第一附属医院耳鸣专科门诊。左耳鸣12年,既往曾多方求医无效,按耳鸣评价量表[10,11](Tinnitus Evaluation Questionnaire,TEQ)评价耳鸣严重程度得分12分,耳鸣程度Ⅲ级。查体:左外耳道及鼓膜未见明显异常。辅助检查:纯音测听、声导抗、耳声发射正常。有慢性胃炎、胃酸返流、胆囊炎、慢性鼻炎、颈椎病等病史。治疗前生活方式:经常晚12点后入睡,入睡困难,因夜间小便1次而醒,醒后难入睡,晨8点后起床,嗜食肥甘厚味及生冷寒凉食物,因家庭及担忧耳鸣而轻度情绪不良。舌质淡红,苔白,脉细弱。辨证为脾胃虚弱。

治疗方法:嘱患者严格按医师疗法原则调整生活方式,同时配合健脾和胃的中药治疗,处方:党参30g,黄芪30g,白术15g,干姜15g,法半夏10g,桂枝15g,炙甘草10g,石菖蒲10g,远志10g,砂仁10g。14剂。嘱每日早晚自行做鸣天鼓各1次。

2016年4月15日复诊:睡眠有改善,饮食、睡眠均能遵医嘱。嘱继续保持良好的生活方式,中药继服14剂。

患者连服中药28剂后自行停药。2016年9月21日电话随访,患者一直保持医嘱所要求的生活方式,耳鸣已在2个月前消失。

案例二:曹某,男,34岁。2014年11月3日初诊于四川大学华西医院,主诉为:“反复双耳鸣4年余伴听力下降1年余,头昏20余天”,由乐山市武警医院转诊而来。

详细询问病史,了解到如下重要信息:患者双耳鸣曾于2010年12月消失,但不明原因又于2013年10月再次出现,呈持续性,同时伴听力下降,2014年10月15日突然发生头昏,头昏前妻子生小孩,比较操心、劳累。相对较闲时,觉上述症状加重。2013年以来一直在外院反复尝试各种耳鸣治疗无效,头昏发生后又服金纳多等药物无效。患者有5年多的抑郁症病史,睡眠不好。患者就诊的主要目的是因为耳鸣已较严重影响日常生活,希望解决耳鸣,担心治不好,其次希望解决睡眠问题。

治疗前患者的生活方式:晚上均在11点以后上床休息,中途照顾小孩起夜,较为操劳,但可立即入睡;饮食上喜肥甘厚腻,很少吃主食;情绪易激动。查体无阳性发现。纯音测听提示:双耳4000～8000Hz中度感音性听力损失(右耳4000Hz、8000Hz分别为70、55dB HL,左耳则分别为60、40dB HL),双耳安静环境下的言语分辨率均为100%。TEQ得分12分,耳鸣严重程度III级。

按上述医师疗法治疗原则对患者进行调整生活方式指导,除上述常规医嘱外,还特别交代其最近将照顾小孩的任务转交别人,保证睡眠,但未使用任何药物。

1周后患者复诊,自觉耳鸣好转明显,复诊前2天和复诊当日耳鸣完全消失。仔细询问患者,发现其未严格遵医嘱改变生活方式,主要改变是解除思想顾虑,半夜暂时未照顾小孩,睡眠改善,饮食上增加了主食,且明显减少了肥甘厚腻食物。嘱其坚持好的生活方式即可,必要时复诊。

2014年12月2日,患者主动复诊,诉坚持调整生活方式后左耳鸣已完全消失。因近半月出差劳累,又出现右耳鸣。患者自述无法坚持初诊后的良好生活方式,由于应酬需要增加肥甘厚腻食物,睡眠时间较前晚(23点以后),但睡眠质量尚可。耳鸣不影响日常生活,TEQ评分7分(严重程度II级)。重新针对患者不良的生活方式进行指导。

2周后患者复诊,严格遵医嘱调整生活方式,耳鸣已完全消失,复查听力发现原有的双耳4000～8000Hz听力损失好转:右耳4000Hz、8000Hz分别为55、50dB HL,左耳则分别为40、30dB HL,左右耳4个高频点听力较前5～25dB,平均好转15dB。嘱其坚持良好的生活方式。2015年1月,随访患者耳鸣未再复发。

案例三:艾某,女,53岁。2017年1月17日初诊于四川大学华西医院耳专科门诊。主诉“左耳鸣伴听力下降2年余”,曾至某医院住院治疗,予改善微循环、营养神经等药物治疗,耳鸣及听力无明显改善。初诊TEQ评分19分,耳鸣程度Ⅴ级(最重一级)。查体:左外耳道及鼓膜未见明显异常。辅助检查:纯音测听提示:左耳极重度感音神经性聋。声导抗正常。耳声发射:右耳正常,左耳异常。有抑郁症病史,长期服用抗抑郁药。既往因腰椎间盘突出、子宫肌瘤行手术治疗。治疗前生活方式:经常22:30左右入睡,入睡困难,需服用氯硝安定,夜间醒5～6次,醒后难入睡,晨7点后起床,主食比例占饮食总量的10%,嗜食肥甘厚味,因担忧耳鸣而情绪欠佳。嘱按照医师疗法原则调整生活方式。

2017年2月8日复诊,诉严格调整生活方式,耳鸣明显减轻,睡眠改善,可半小时内入睡,夜间醒2-3次,醒后已入睡,已自行停服氯硝安定,情绪明显改善,听力较前无明显改善。TEQ得分8分,耳鸣程度Ⅱ级。嘱患者继续坚持调整生活方式,必要时复诊。

2017年10月21日患者因欲了解自身病情的恢复情况而主动复诊,诉耳鸣基本消失,6月前睡眠已恢复正常,3月前自觉左耳听力较前有所改善,能听懂电话里较大的声音讲话,复测纯音测听提示:左耳重度感音神经性聋,平均听阈较初诊时有改善。嘱患者继续保持良好的生活方式。

2 讨论

2.1 病程半年以上的耳鸣仍有机会获得痊愈

目前西医学对耳鸣的发病机制尚未明确,其治疗目的主要是促使患者对耳鸣的适应,2014年《美国耳鸣临床实践指南》提出病程在半年以上原发性耳鸣不能痊愈[1]。从中医角度讲,耳鸣病因明确,核心病机为脾胃功能失调,因此其治疗有的放矢,通过调整生活方式、中药等方法促使脾胃功能由失衡重归于平衡,进而达到治愈耳鸣的目的。本篇3个案例病程均已超过2年,患者严格遵循医师疗法原则调整不良生活方式后均达到了痊愈,因此,临床医生不宜轻易告诉患者耳鸣不能治愈,以免增加患者心理负担而不利于耳鸣康复。

值得注意的是,案例一患者虽然使用了中药,但服中药的时间仅占整个疗程的三分之一,对耳鸣康复起到关键作用的仍是坚持良好的生活方式。案例二、三的共同特点是未用任何药物,仅凭医生指导患者调整生活方式的方法就达到了促使耳鸣康复的良好效果。案例二更是提示患者耳鸣的波动与生活方式的变化密切相关,坚持良好的生活方式,耳鸣可痊愈;反之,长期嗜食肥甘厚味、熬夜等不良生活方式,则使耳鸣加重或复发。这些例子,不得不令人深入思考医师疗法的理念,尤其是其核心观点——耳鸣的根本病因系不良生活方式导致的脾胃功能失调,故耳鸣的核心治疗原则应以调整不良生活方式为根本。上述三个临床实例均印证了医师疗法提出的这些重要理念,也反映出坚持良好的生活方式调养对促使耳鸣患者康复具有重要作用,临床医生需重视指导患者纠正不良生活方式。