脉诊在耳鸣辨证中的运用

赵颜俐

临床之耳鸣辨证方法,多以脏腑、气血、阴阳、病因辨证为主,于望闻问切中尤重问诊。我辈之中医,多昧于脉道而轻视脉诊。吾师张西俭,首届全国名中医,全国第四、五、六批老中医药专家学术经验传承指导老师,于四十余年的临床中致力研究气机理论、虚实理论、病机理论,躬耕于临床而渐悟脉学之道,著《张西俭脉论脉案集》及《中医思学践悟录》姊妹书,以脉气脉质之说阐释脉理揭示病机,并有脉学新论、见解及思考昭示后学。临诊中诸位师承弟子将其学术观点及技术广泛运用于临床各科,获益良多。我作为老师的首批师承弟子现将老师的脉论择要简述,并以耳鸣辨证为例将其脉气脉质理论如何运用于临床作简要阐述。

1 张西俭脉论主要学术观点

中医脉诊理论研究,大致包括五个方面:脉诊的依据和意义,诊法和指法,脉象种类及其形象界定,脉位与三焦脏腑经络的信息对应关系,脉象的临床意义。老师的研究重在脉象的临床意义,其主要的学术见解如下:

1.1 以脉气脉质论统二十八脉

根据阴阳统一观分析脉象,脉象的内涵不外脉气与脉质。脉气脉质是对脉力、脉速、脉率、脉律、脉势、脉位、脉阻、脉体、脉形、充盈度等脉象要素的归纳。

脉气:脉象中各种非形质类因素[1],属于脉象中的阳性因素,归于中医“气”的范畴。脉气活动表现为力和气机运动两个方面,具体体现在脉力、脉率(速度)、脉势(浮沉张缩动势)、脉阻、脉律(脉动节律)、胃神根等方面,其中脉位(寸关尺浮中沉左右脉)是脉力脉势的表现空间,也是脉气的存在形式之一。胃神根代表脉象中先天肾气和后天脾胃中气的内在支撑力与表现状态,是脉气的根本。脉气中属于正气的因素为阳气(人身各种常气),属于邪的因素为风、寒、火、热、毒、滞气等。正所谓“邪气正气,脉气所藏”。

脉质:脉象中形质的因素[2],包括壁质(外质)和经脉中流动充盈的形质(内质),表现为脉的形、体和充盈度。内质可以从指下感觉到的空虚或饱满或清利或混浊程度了解。外质则表现为经脉壁质的厚薄、坚软、平滑或迂曲等状态。脉质中属于正气的因素有阴、血、津液、精。属于邪的因素有湿、痰、瘀、积滞等。

1.2 脉示病机

古今绝大多数医家诊脉均走脉象主病的路线,这样的认识让临床限于困惑。老师认为:析脉只有深入病机才能统一诸多表象,脉象分析应以病机分析为基本点。脉象变化实质均是脉气脉质的变化,脉象是表象,脉气、脉质是脉象变化的本质。虽然脉象主病难以普遍实践,但通过脉象了解脉气脉质则是可以普遍验证的。通过脉气,我们可以了解人体阳气的虚实和风、寒、热、毒等邪气的强弱,人体气机的滞涩或流畅,亢盛或沉郁。而脉质的分析,可以了解人体阴份(阴血阴精及津液)的虚实以及痰湿水饮瘀血等阴邪的盛衰。脉气脉质揭示脉象隐藏的人体气血气机状态。因此,通过脉气脉质可以辨析疾病病机。

1.3 探索以气机变化为核心的病机结构是析脉基点

脉动即气动(脉气脉质之动),是病机变化的信息反映,脉理分析以气机变化为核心。通过脉象可以分析出脉气、脉质的动态,由此进一步探索疾病的病机,理解到病机的主、次和各种环节的整体联系。这样才能将脉诊落实到正确诊断、洞悉病机的实处,使脉诊有普遍应用、验证的价值。辨证论治重点是明晰患者病症的病机结构,病机结构的构成则由多寡不一而通过因果关系相联系的病机要素链的面貌出现,其中按前后相贯发展的称为层链,存在上下、左右交叉、含接的关系称为网链[3]。

1.4 破三部九候与脏腑经络旧有的配属模式

用阴阳对立统一观和全息观分析复杂的脉象因素之间的关系及脉象和三部九侯之间的空间动态关系。寸口脉象是人体气机活动最灵敏的全息动态的反映。如果恪守传统的脉位与三焦脏腑配位之说,使脉诊的实践变得困难。老师通过临床实践,提出打破三部九候与脏腑经络旧有的配属模式,主张寸口脉三部九候与脏腑经络三焦配位作上下表里轻重对应,取消左右脉脏腑异位相配。

1.5 临诊路线倡导脉诊为先,四诊合参

四诊合参为古今公认的中医诊断追求全面之见,自古以来深谙脉道的医家都能体会到在四诊之中脉诊的重要作用。于患者气机没有妄动,气血平稳之时诊脉即诊脉于平旦。正确的切脉所采集到的信息,比较其他三诊资料更客观更深入,故老师提出脉诊为先、四诊合参的临床路线。理论上望闻问切任何一诊都非万能,四诊合参方能提高辨证准确度。

2 耳鸣辨证思路

耳鸣辨证方法,以脏腑、气血、阴阳、病因(主要是六淫之风邪、风热、风寒、湿邪等)等辨证为主,无论何种辨证方法,都以辨析病机为目的。

耳鸣辨证,以虚实为纲,主要依据耳鸣的症状、起病、全身状况等因素综合分析。一般而言,耳鸣暴发者多实,渐发者多虚;新鸣者多实,久鸣者多虚;年轻、体质壮实者耳鸣多实,年老、体质虚弱者耳鸣多虚。临床常见诸证中,属于风邪侵袭、肝火上扰、痰火上壅、气滞血瘀证者属实,属于脾胃虚弱、心脾两虚、肝肾阴虚、肾阳亏虚证者属虚,但虚实挟杂证临床亦不少见。综合上述临床见证,耳鸣辨证以虚实为辨,基本可以归纳为清窍失养与清窍失畅两类。脾胃虚弱、心脾两虚、肝肾阴虚、肾阳亏虚等诸虚不足(或为阳气不足,或为阴血阴精亏虚或阴阳俱虚)均导致清窍失养;而内生痰湿、瘀血、气滞、火热之邪以及外感风、寒、热、湿之邪气阻滞脉络、壅闭清窍均导致清窍失畅,另外气虚血瘀、脾虚湿阻等虚实夹杂证也因虚致实归为清窍失畅一类。临床上能够辨析清机体气血阴阳的虚实,外感或内生邪气的盛衰,耳鸣病机则了然于心。

3 脉诊在耳鸣辨证中运用

如何通过脉象辨识耳鸣病机？关键在于理解基于气机理论前提的脉理,从脉气脉质分析脉象的特征,辨析机体邪正虚实状态,从而掌握耳鸣病机。

分析脉气之动即气机之动,对脉气的理解一定是建立在对气机运动的理解基础上。从脉气既能分辨机体阳气之虚实,也能分辨阳热邪气的强弱。具体上讲,辨析脉气多从脉力脉位辨识,而脉率脉势也提示气机的动态。单纯气虚之证,多见脉力不足。按照老师的经验,左右寸关尺浮中沉三部九候的脉力均需要辨识,但寸关尺三部与脏腑的对应则只作大致的病位对应,寸关可交叉,关尺可交叉;取消左手心肝肾、右手肺脾命的左右分位。而阳气亏虚之证,不仅脉力偏弱而且整体脉位偏下、脉幅偏小,亦有脉位偏沉且脉率偏迟缓,脉理都是阳气不足,气机升浮或推动不足,当然临床也有脉力不足而脉象呈虚浮虚亢之势,为气虚导致脉气失于收摄之征象。人体的正常状态脉象和缓而有力,为阳气充盛、气机和缓、脉气畅通之征。阳气过于亢盛为人体之病理状态,表现为脉力强亢有力,提示阳热邪气(热邪、火邪)扰动,气机升浮、亢张;当然,阳气亢盛也可呈现脉力强亢但脉气收敛内郁之象,提示邪热内郁、气机郁结在里。

脉质分内质和外质,脉的外质(壁质)受性别、年龄等因素影响较大;脉的内质,即脉中充盈的形质部分是我们研究的重点。对脉质的分析可以辨析出人体阴血阴精等阴质之虚实,同时也提示痰湿、瘀血、积滞等阴邪的状态。阴血亏虚之证,脉形偏细,脉质呈现空虚、质薄。脉质饱满、壅实、结滞、坚硬均为阴质充实态。例如痰湿壅滞之脉呈脉质滑满(满即脉形之过度充盈),如果痰湿壅盛化热化火则不仅脉质饱满、质地壅实且脉气呈热势上扬亢张状态,如果痰湿壅盛并未化热化火仅仅只是阻滞气机则脉质虽壅实但脉气呈收敛、缓迟之态。

常见28脉中每一种脉象都具有脉气脉质的特点。比如细脉,本身就提示脉质不足,脉气收敛。滑脉则提示脉质充实而脉气流畅。通过脉气脉质的分析,不难辨识机体阳气、阴血的盈虚,痰湿积滞及阳热邪气的盛衰,气机畅滞郁亢的状态。结合寸关尺部位的大致定位便能明确病位病性,归纳出病机结果。

临床常见脉象兼合,往往提示复合病机。兼脉分析同样依据脉气脉质辨析:比如细弦亢脉,脉象脉质的表现为阴血不足的内质(如细弦脉),脉气呈气机内郁而阳气亢张之势(弦而亢),提示阴虚阳亢之病机,常见于高血压特质的耳鸣患者。又如细弱缓或细弱涩脉,表现为脉力不足且脉气欠畅,提示气血两虚或气虚血瘀病机。脉象的兼合是临床常见的现象,本身就提示邪正虚实病机的复杂性。

4 病案举例

张某,男,32岁,双侧耳闷2年,左侧耳鸣1月于2018年5月下旬就诊。脉寸关尺三部中沉位脉力弱,舌淡红苔薄白齿痕明显。形偏瘦小。平素工作劳累,诉易于外感,常感膝痠软、颈项不适。夜寐尚可,感耳闷以晨起为甚,耳鸣为嗡嗡声,嘈杂环境加重,纳食一般,便稍溏,每日1～3次。骨密度检查提示轻度骨质疏松。专科检查:双耳鼓膜未见明显内陷及积液,双下鼻甲稍肥大。纯音听阈检查提示:左耳低频区感音神经性听力下降。声导抗:双耳“A”型。院外经“脉血康”等中成药口服,呋喃西林液滴鼻,咽鼓管吹张等治疗,耳闷耳鸣未见好转。据脉辨证:脾肾气虚,清窍失养。组方如下:

党参30g 黄芪30g 白术12g 茯苓15g

杜仲15g 牛膝15g 骨碎补15g 肉桂6g

葛根15g 天麻10g 川芎10g 枳壳10g

菖蒲6g 炙甘草6g

按:本例青年男性,素体偏虚,起病慢,病程长。诊脉寸关尺三部中沉位力弱,脉力弱提示气不足,脉位在中沉位提示病位在中下焦,于初夏之季脉气应季当偏升浮却见中沉位弱脉应考虑气、阳均有不足。晨起为阳气初升却未充之时,阳气不足、清窍失养则耳闷耳鸣以晨起为甚;肾主骨,颈项强、膝痠软示肾元不足;便稍溏,大便一日数行,结合舌诊不难辨析出脾虚运化失司。四诊合参,辨证为脾肾气虚,清窍失养。故以补肾健脾、温扶阳气为治法,补中寓行,欲使清窍得养。

脉诊是中医四诊中最难掌握和应用的诊法技术。脉象细微而复杂,必须经过较长时间的专业训练和实践体验方能提高脉诊技术。脉诊虽是技巧,但脉诊结论却是思维的结晶,建立指感到意会的联系,必须是长期的脉学思维训练的结果。“昧于脉诊,医道之大失”,掌握了脉诊心法,四诊合参则思维更加缜密,辨证更为精准。