王士贞教授对耳鸣病因病机的认识

何伟平

王士贞教授为广州中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科教授、博导,第三、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,以学识渊博、治学严谨、临床多效而深受大众的尊敬。王教授擅长中医辨治耳鼻喉科疑难疾病,尤其对耳鸣有非常丰富的治疗经验和独到见解。经过多年的临床实践和观察,结合岭南气候及人群体质特点,王教授认为耳鸣的病因病机与肝脾两脏脏腑功能失调密切相关。现分析总结如下。

耳鸣是以自觉耳内或头颅鸣响 而周围环境中并无相应的声源为主要特征的病证[1]。耳鸣的发病率在现代人中有不断上升的趋势。因为耳鸣的表现存在主观性,发生机理尚不明确,迄今为止,还没有哪种治疗手段有确切疗效并能得到医学界公认[2]。

1 病因

王士贞教授在临床中发现,耳鸣患者多有如下情况:(1)大多数耳鸣患者除了耳鸣症状外,还有烦躁、忧郁、失眠、恐惧等情志方面症状,且情志不遂多是耳鸣发生和反复发作的诱因。临床上多数病人是先有肝气不舒症状,后才出现脾胃症状;部分病人只有肝气不舒症状,而没有脾胃症状。(2)大多数耳鸣患者存在饮食伤脾及过劳伤脾的情况,会出现较典型脾胃症状,并可兼有肝气不舒表现。因此,王教授认为引起耳鸣的重要因素有三,分别是情志不畅、饮食不节、劳倦过度。

1.1 情志不畅

现代人由于工作生活压力过大,情感交流减少,情志问题越来越多。而这些时刻影响着人们的心理状态,当这种情况超过人体自我调节能力时便会导致情志不舒,出现烦躁、焦虑、抑郁等表现。临床上这些表现常常和耳鸣的起病或加重与有关。如《明医杂著·卷三》认为耳鸣是“多先有痰火在上,又感恼怒而得,怒则气上,少阳之火客于耳也。”《医贯·卷五》引薛已语说:“若怒便聋而或鸣者,属肝胆经气实。”情志因素可导致耳鸣,耳鸣反过来又影响情志,从而使该病形成一个恶性循环。可见,情志不遂往往会成为耳鸣发生的诱因。

1.2 饮食不节

由于现代人好食生冷冰冻、甜腻厚味或暴饮暴食,这会严重损害脾胃。如《素问·玉机真脏论》所云:“脾为孤脏,……其不及则令人九窍不通。”耳为清窍,若脾胃受损,运化失职,则水谷精微化生不足,致清阳下陷,清窍空虚,无以濡养而生耳鸣。

1.3 劳倦过度

劳倦过度主要表现在缺乏休息和睡眠,有长期熬夜等不良生活习惯。不少耳鸣的起病或加重与劳累或思虑过度有关。肝为“罢极之本”,肝主筋,因此肝对于肢体的运动、肌肉的力量,都有着主管作用。《类经·藏象类》云:“人之运动,由于筋力,运动过劳,筋必罢极”。说明过度疲劳可引起肝脏功能失调。另外,《景岳全书·杂证漠·劳倦内伤》曰“盖脾胃之伤于外者,惟劳倦最能伤脾,脾伤则表里相通而胃受其困者为甚;脾胃之伤于内者惟思忧忿怒最为伤心,心伤则母子相关而化源隔绝者为甚,此脾胃之伤于劳倦情志者较之饮食寒著为更多也。”据调查[3],耳鸣患者中有熬夜或失眠情况的占70.59%,明显高于健康人群的8.42%。如果起居无常,劳力过度,易损伤脏腑精气,导致脏气减少,功能衰退,而肝为气机之主,脾为生气之源,故起居无常,劳力过度,最易耗伤肝脾,引起人体脏腑功能失调。

2 病机

中医传统理论认为,肾主耳,耳为肾之窍。临床上,肾功能失调的病理变化,可产生耳鸣、耳聋、眩晕、耳内长期流脓、耳内胀塞等病证。因此,很多医家认为耳鸣病应多从肾论治。但经过多年的临床实践观察,王士贞教授提出,耳鸣病机多与肝脾失调相关。

2.1 耳与肝脾的生理关系

耳为经脉聚会之处,全身的经脉直接或间接聚会于耳,因此耳的生理功能及病理变化与全身各个脏腑尤其是肝脾都有着密切的联系。

从经络上说,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。” 《医学心悟》谓:“足厥阴肝经,足少阳胆经均络于耳。”少阳胆经之脉循耳后,其支者从耳后入耳中,出走耳前,行至耳后完骨。肝胆互为表里,胆经循耳,肝之络脉亦络于耳。足阳明胃经,环绕口唇,下交承浆,分别沿下颌的后下方,经大迎,循颊车,上耳前,沿发际到前额。足太阴脾之络脉也入于耳中。

从五行学说,肝为肾之子,肝肾精血同源,《辨证录·卷三》谓:“肝为肾之子,肾气既通于耳,则肝之气未尝不可相通者。” 肾开窍于耳,肝寄窍于耳,故耳与肝的关系亦十分密切,因此肝胆之气可上通于耳。耳司听觉,主平衡,有赖于肝血之奉养与肝气条达。肝主藏血,肝内贮藏之阴血,能制约肝阳升腾,维持肝正常的疏泄功能,使肝气条达,气血通畅,上达耳窍,而助耳之所司,故耳受血则能听。同时脾为后天之本,主输布水谷精微,运化水湿,升举清阳,为气血生化之源。《脾胃论·卷上》谓:“饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也,浮者,阳气散满皮毛,升者,充塞头顶,则九窍通利也。”这里的阳气升浮,指的是脾的升发清阳之功能,脾气健运,则清升浊降,耳为清窍,得清气濡养方能发挥其正常生理功能。

2.2 从肝脾认识耳鸣病机

早在2000多年之前,《黄帝内经》就详细阐述了耳鸣的病因病机。《素问·脉解篇》云:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”刘蓬教授曾用《易经》震卦解释:浊阴上逆且较盛,阳气不足且下陷,无法上达清窍,清阳之气在试图冲破浊阴的阻力上跃的过程中,就产生了振动,而该振动就会产生声音的感觉[4],即耳鸣,指出了耳鸣发生的三大环节:阳气下陷,浊阴盛上,阳气试图冲破浊阴而上跃。换言之,实际上耳鸣发生的最基本病机是阴阳升降失常。

那到底是什么导致人体阴阳升降失常呢？《素问·六元正纪大论篇》首先提出:“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”指出肝木之气郁结,失于疏泄条达,久而化火,上扰耳窍,导致耳鸣这一病机;与此同时,《灵枢·口问》也指出:“人之耳中鸣者,何气使然？岐伯曰:耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”这里的“胃”统指脾胃,耳为清窍,若脾胃虚弱,则水谷精微化生不足,致清阳下陷,清窍空虚,无以濡养而生耳鸣。除上述2条外,《黄帝内经》中还有12处提及耳鸣的症候群,在这12处耳鸣症候群中,可分为两部分,一部分是脾胃失调直接导致耳鸣的症候群,如“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”(《素问·通评虚实论篇》)、“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”(《灵枢·口问》)以及“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见,懈怠安卧。”(《灵枢·海论》)等皆是由于脾胃失调,不能运化水谷精微,濡养脏腑百脉,灌溉营养全身而致耳鸣。另外一部分是肝木过盛导致耳鸣的证候群,如“厥阴司天,风气下临,脾气上从,而土且隆,黄起水乃眚,土用革,体重,肌肉萎,食减口爽,风行太虚,云物摇动,目转耳鸣。”(《素问·五常政大论篇)以及“厥阴之胜,耳鸣头眩,愦愦欲吐,胃膈如寒,大风数举,倮虫不滋。”(《素问·至真要大论篇》)等,这些耳鸣发生在“厥阴司天”的年份,时值肝木易盛,肝气过实,疏泄不畅,气机失调,郁而化火,上逆耳窍而为病;从五行角度而言,肝脾二者为木土乘克的关系,二者之间相互依赖,若肝失疏泄,木郁克土,必然导致脾运失健,进而加重耳鸣。《黄帝内经》中关于耳鸣的治疗也强调肝脾同治,如“耳鸣,取耳前动脉……耳鸣取手足中指爪甲上,左取右,右取左,先取手,后取足。”(《灵枢·厥病》)。“耳前动脉”指手少阳三焦经的耳门穴,“手中指爪甲上”指手厥阴心包经的中冲穴,厥阴和少阳互为表里,针刺这两经的穴位可调节肝木系统,以保护脾胃不受克制。综上可见,肝失疏泄和脾胃失调可能是导致耳鸣的根本原因。

肝脾居于中焦,分别与胆胃相表里,是人体气机升降之枢纽。肝、脾有共同之处,其气均主升主动,胆胃主降,五脏六腑的气机升降,皆以肝胆脾胃的升降功能正常为前提,如果肝脾失调,气机升降失枢,使清阳不能上升,浊阴不能下降,造成清窍壅塞或空虚,则会引起耳鸣。二者结合起来,理解为:清阳下陷,浊阴盛上是产生耳鸣的基本原因,肝脾不升是清阳下陷的根本原因,胆胃失和是浊阴盛上的根本原因。因此,肝脾不调可能是造成阴阳升降失常以致耳鸣的关键。

综上所述,王士贞教授认为肝脾失调是耳鸣最根本的病机。而情志失畅、饮食不节、劳倦过度是引起肝脾失调的三个重要因素。临床上大部分的耳鸣病患者从肝脾论治,也都取得了不错的效果。因此在治疗耳鸣的过程中王教授都会谆谆善诱,告诫患者必须要注意尽量避免类似情况,以防止病情加重,促进耳鸣康复。

3 典型病案

陈某某,女,37岁。住院号:467198。

2018年6月5日查房。患者因“右耳听力下降伴耳鸣14年,耳鸣加重1个月”于6月3日入院。患者诉说因工作压力大,家人生病,精神紧张又劳累后,右耳鸣加重,感觉右耳鸣鸣声嘈杂难忍,头晕不适,平时或有眩晕呈晃动感,精神疲倦,烦躁易怒,口干口臭,胸闷心慌,夜睡欠佳易惊醒,月经量少,胃纳一般,大便干结2～3天1行。患者神情忧郁,面色萎黄。脉细,舌质淡黯略胖,舌苔白略厚,唇色淡黯。检查:双耳鼓膜淡而无光泽。听力检查:右耳全聋。辨证:气血亏虚,肝郁气滞。治法:补益气血,疏肝健脾。处方:白术10克、党参30克、黄芪30克、当归10克、茯神15克、远志15克、炙甘草6克、夜交藤30克、益智仁15克、柴胡10克、白芍15克、瓜蒌仁15克、薤白15克、蔓荆子10克、葛根20克、珍珠母30克(先煎),7剂,水煎服。配合情绪疏导、针灸治疗、耳穴贴压、睡前中药沐足及涌泉穴位敷贴,每天1次、2018年6月12日查房。患者感觉各症状均较前有明显减轻,精神佳,无眩晕。但右耳鸣仍较甚,夜睡仍欠佳,胃纳一般,大便调,脉细,舌质淡黯略胖,舌苔白略厚。白术10克、党参30克、黄芪30克、当归10克、茯神15克、远志15克、首乌15克、益智仁15克、夜交藤30克、柴胡10克、白芍15克、石菖蒲10克、瓜蒌皮10克、薤白15克、珍珠母30克(先煎)、大枣10克,3剂,水煎服。其他治疗同6月5日,每天1次。

2018年6月19日查房。患者药后右耳鸣已明显减轻,精神佳,睡眠较前好转,胃纳二便调,舌苔变薄白。带6月12日方7剂出院,并嘱其继续门诊调治。

按:本例耳鸣患者,来诊时情绪低落,神情忧郁,且临床症状为精神疲倦,烦躁易怒,口干口臭,胸闷心慌,夜睡欠佳易惊醒,月经量少,胃纳一般,大便干结2～3天1行,脉细,舌质淡黯略胖,舌苔白略厚,唇色淡黯。故可辨证为肝郁气滞,气血亏虚,治以补益气血,疏肝健脾。方以柴胡疏肝散合归脾汤加减。因辨证、选方准确,服完七剂中药后患者病情有所缓解,效不更方,以原方随症加减,服药二周后,患者耳鸣已明显减轻,精神转佳,睡眠改善。法随证变,但治疗耳鸣应在辨证论治的基础上紧扣疏肝、解郁、健脾、养血以巩固疗效,故经过治疗,患者取得满意疗效。