张天文教授治疗抑郁症学术思想探析

景方建

（大连市第四人民医院，辽宁 大连 116031）

张天文教授，原大连市中医院脑病科主任，辽宁省名医，硕士研究生导师，第四批全国名老中医学术继承人之一，从医近50年，学验具丰。近20年主要以脑系病为主的临床常见病，疑难病。近年来张天文教授接诊的抑郁症病例增加，作为学术继承人，跟师侍诊，有所感悟，加以整理。整理思路是张师运用五脏神失守和相火理解读抑郁症病理、病机，治疗抑郁症理法方药。

1 相火旺衰为病理，五脏藏神生抑郁

抑郁症不是中医诊断病名，属中医学“郁症”“百合病”“梅核气”等病范畴，从现代教材来看多从气来论治，从气滞，气郁，痰气交阻，气郁化火等病理病机进行辨证论治，也有从痰湿，瘀血来解读病理病机，但都不能完全切中病机。张天文教授认为，正确的认识相火才是解读抑郁症的关键，相火和君火共同发挥着温养脏腑的功用，相火根于肾，发于三焦经、心包经、肝经、胆经，也就是说，从肾中发出的相火经过三焦经、心包经、肝经、胆经的布散，流经全身并协同君火发挥着温养脏腑功能。相火辅助君火，相火过旺，臣代君行事，五脏藏神不安；相火过衰则君火无相火辅佐，君火必不久，神必不安[1]。因此相火旺衰直接影响的是五脏所藏之神，进而产生各种神志的改变，是抑郁症的病变机制。有的是肾的封藏失司，相火流窜，有的是七情过激，导致相火旺，有的是相火之根肾中真阳衰，有的是寒痰瘀滞阻，导致相火衰弱。

张天文教授推崇朱丹溪相火论，其相火论有两种含义：一是指正常的阳气之动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也。而且这种阳气之动即相火。天人感应，在于天，泛指生阳之气，或六气之火，在于人，含有生气之原的意思，是脏腑之本，经脉之根，呼吸之门，三焦之原。另一是指五志妄动，成为邪火，即思想为物欲所感，五志化火。朱丹溪指出：火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。这种相火，是阴虚火旺的邪火—元气之贼，即后世所谓的龙雷之火。一词二义，一言正，一言邪，统称相火。导致抑郁症的恰是元气之贼，朱丹溪只论其一，而相火衰则是导致抑郁症另一原因。

导致抑郁症的主要原因是相火妄动、妄行，扰动了五脏所藏之神。在《内经》中提到五脏藏神和五志“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。在志为怒。心在志为喜。脾在志为思。肺在志为忧。肾在志为恐。”五志过度，皆可激化相火，相火化邪火，邪火为妄，流窜周流，扰心神，则心神不宁，扰肺魄，则落魄失意，扰肝魂，则魂不守舍，不寐，扰脾意，则思虑反复，扰肾志，则疲惫健忘。种种表现，皆是抑郁症的临床症状。若相火虚衰，无以协君火，无以输布元气，此时五脏之神没有相火之助，五脏藏神皆低落不起，甚至发为李东垣所论之阴火。有的学者[2]提出：相火不足，心肾不交，心神失养则造成“任物”功能受损，对外界事物及刺激的评价异常而出现兴趣丧失、无愉快感；相火寄于肝，使肝有疏泄功能，不足则肝气不利，出现反应不敏捷，精神运动性迟滞，若郁而化火，则会出现激越症状。相火不足影响了肾、心、肝脏的功能，脏腑功能的异常影响了情志的发生和表达，与抑郁症的发生有密切关系。

2 相火最易夹风邪，风火为患扰神癫

相火源于肾，经三焦元气之使周流脏腑，三焦本属少阳，经络交接和心包经，胆经交接，因此三焦相火，必循经流向经足少阳胆经、手厥阴心包经，又因少阳、厥阴皆属五行木气，最易化内风，本以相火生之气，以推动五脏六腑功用，一旦相火为七情所激，相火化邪，则会夹风而动，相火夹风邪，会因风火耗灼阴血津液，正如《医宗金鉴》所云：“邪哭，谓心伤之人无故而哭也。邪哭则使人魂魄不安，心之血气少也。血气少而心虚，则令人畏，合目欲眠则梦远行，此是精神离散，魂魄妄行也。心之血阴也，阴过衰则阳盛，阳盛则为病狂也；心之气阳也，阳过衰则阴盛，阴盛则病癫也。”临床常见患者：错语，失眠，健忘，自觉阵阵发热，出汗，自觉皮肤如被火烤，手颤，头颤，口干舌燥，大便干硬等。诚如《素问·六微旨大论》：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，标本中气学说更进一步印证了相火易夹风的病理机制。

3 相火化邪生痰瘀，神不守舍病难愈

七情过激，会导致相火化邪，或夹风，是抑郁症生成痰瘀的根本原因。痰瘀是病理产物，有其产生的机制，在相火为邪时，营血阴液被邪火所煎熬，致营血阴液减少，使津液营血变黏稠，从而变成痰瘀病理。另一原因则是相火虚衰，元气不布，水气不化，水液聚而生痰饮，相火无力，脏腑功能低下，气血运行不利，易生瘀血。此相火两端，皆有生痰瘀的机制。痰瘀在脏腑血脉中，五脏之藏神难以正常居于五脏之中，五脏之神或欲离其舍，则人的精神情志，自我感受，语言思维出现异于常人的表现。抑郁症的另一病理机制就形成了。马永琦[3]通过文献研究和临床观察，探讨从痰瘀互结辨治抑郁症的理论依据及辨治证、法、方、药，认为痰瘀互结是抑郁症一重要病因病机，从痰瘀辨治有着深厚的理论基础，化痰逐瘀是抑郁症重要治法，且疗效显著。有学者[4]整理邹伟教授治疗抑郁症经验认为：肝气郁滞是本病的诱发因素，痰郁闭窍是其重要的病理机制，痰郁日久可产生各种变证：痰热内扰、痰凝阳虚、痰阻气虚、痰阻阴虚、痰瘀互结，但痰郁始终贯穿其中。治疗当以化痰为纲、辨证加减为原则，重用化痰药。相火之旺衰皆可导致营血津液化生痰瘀，导致五脏神不能守，病情缠绵难愈，病程迁延。张天文教授每于诊疗抑郁症时，四诊合参，抓住相火这一核心因素，并兼化痰湿或活血化瘀，标本兼治。

4 相火为常化元气，元气收藏

在抑郁症治疗方面，张师认为虽明相火为主要病机，夹风、夹痰瘀为主要病理，但在治疗方面要本着一个原则，虽然相火化邪为病，也不能用单纯以苦寒方药来泻之，因为三焦相火从肾中而来，亦为元气所化，故须把化邪之相火转化为元气，并在肾中封藏，以备生生不息的正相火所用。治疗以滋阴降火，清滋潜收，化痰化瘀，养心安神，补肝安魂，补肾定志，补肺定魄，补脾和意为原则。抓住主要矛盾，兼证要兼顾，使邪火清，元气存，五脏神安，五脏之神发挥正常功能。因相火化邪有其特殊性，不是象实火一样要尽快清理，而是要有步骤的边清，边收藏，最后达到邪火清，神渐安，根据患者病情，逐渐把西药减量。在选方上，张师喜用小柴胡汤、二陈汤、逍遥散，安魂汤等加减或者合方使用。在用药方面，少用苦寒药，多以柴胡、枳壳透达三焦，并兼清散邪火。栀子、霜桑叶轻清，最宜散火。柏子仁清降心火，润肝润肾。生地、白芍养血滋阴。龙骨、牡蛎、赭石重镇安神定惊。菟丝子，女贞子，五味子敛收相火于肾，以化元气。若相火虚衰，则以桂枝，肉苁蓉，制附子从极小量使用，少火以生气。原则是使旺的相火边清，边滋，边收敛于肾中化元气，为五脏所用。若相火衰弱，则以少火生气之法补肾气，助三焦相火缓缓滋生。

5 五脏俞穴和五俞穴配合，安五脏神，金水相生，火清神宁

作为针灸大家和脑病专家，张师根据相火致抑郁症的病理和病机，运用中医的脏腑-经络-俞穴理论，认为五脏的背俞穴通于五脏，具有调五脏气血，安五脏神的功用。若相火化邪，则需清火，降火，在经络中肺经属金，有收降作用，肾经属水，有收藏作用，三焦是相火、水液通道，胆经和心包经与三焦经交接，所以取肺经上水属性五俞穴-尺泽，肾经上金属性五俞穴-复溜，二者配合，金水相生，恰可以滋阴降火，再取肾经原穴-太溪，以收藏三焦之火。取三焦经水属性五俞穴-液门，以清三焦火，补三焦水气。取心包经络穴-内关，以平衡相表里的三焦经的火。取胆经侠溪，清胆经之余火。三焦火衰的患者则宜温肾阳，补元阳之根。取肾的背俞穴-肾俞穴，补肾气。灸法取阳池，关元，中脘，命门，以温阳通络，补阳助三焦相火。五俞穴取足三阴经火属性和土属性五俞穴，脾经的大都，太白，肝经的行间，太冲，肾经的然谷，太溪穴。从相火旺、衰两端治疗。配合方药，针药并举，临床效果显著。有的学者用五行针灸治疗抑郁症[5]，运用原穴、五输穴、灸法等治疗抑郁症，结果五行针灸治疗抑郁症疗效优于西药治疗，是治疗抑郁症的有效方法。抑郁症中最常见的失眠问题，有的学者[6]针刺五脏俞穴对大鼠失眠单胺类神经递质的影响试验，结果模型组脑内5-HT、5-HIAA含量明显降低，与空白组比较有显著性差异（P＜0.05）。安定组脑内5-HT、5-HIAA含量均有明显升高，与模型组比较有显著性差异（P＜0.05）。针刺组脑内5-HT、5-HIAA含量有明显升高，与模型组比较有显著性差异（P＜0.05）。结论：针刺五脏俞穴对失眠大鼠单氨类神经递质紊乱的影响显著，针刺五脏俞是治疗失眠症的一种有效方法。有的学者运用五俞穴治疗精神类疾病，针刺五俞穴疏通经气，调节阴阳，畅通气血，加强气化功能，解除元神受扰而达到治疗精神类疾病。佐证张师针灸治疗抑郁症，以阴阳五行及经络、俞穴理论，符合中医辨证施治准则，符合临床实践验证。

张师认为，临床治疗抑郁症，从相火化邪为主要辨证思想，相火旺和衰要辨证清晰，夹风走窜不可忽视，痰瘀病理要兼治，相火化元气是最终治疗目标，组方用药要清灵，君臣佐使要分明，加减定要随证施，针灸并举提高疗效。要想对病有好的疗效，必以学术上的透彻理解，最终形成医者自己的医疗和学术风格。

[1] 岳广欣,黄启福,陈家旭,等.相火在抑郁症发病过程中的地位和作用[J].中医研究,2007,20(2):1-4.

[2] 马永琦.从痰瘀互结辨治抑郁症的临床体会[J].现代中医药,2016,6:92-93.

[3] 于学平,牛明明,邹伟.邹伟从痰论治抑郁症经验介绍[J].中华中医药杂志,2015,30(11):3976-3978.

[4] 曹爽,刘波,赵艳超,等.五行针灸治疗抑郁症50例临床观察[J].光明中医,2016,31(9):1281-1283.

[5] 胡金凤,王朝辉,齐燕英,等.针刺五脏俞穴调五脏神针法对失眠大鼠单胺类神经递质的影响[J].长春中医药大学学报2008,24(4):369-370.

[6] 李清福,徐洲润.针刺五俞穴治疗精神病100例临床观察[J].新中医,1985,17(7):29-30.