刘明教授治疗IgA肾病血尿经验

丁 宁 刘 明（指导）

（辽宁奉天中医院，辽宁 沈阳 210100）

刘明教授是辽宁省中医药大学附属医院肾内科主任医师，从事临床、教学、科研究30余年，治学严谨，经验丰富，善于治疗各种肾脏疾病。笔者有幸跟师学习3年，深得其教诲，获益殊多，现将吾师对IgA肾病血尿的治疗经验如下：IgA肾病指以IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区导致的原发性肾小球疾病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，也是我国最常见的肾小球疾病[1]。

1 古代医家的认识

IgA肾病属于中医学的“尿血”、“尿浊”范畴。本病最早可追溯至《内经》，称尿血为“溺血”、“溲血”。《素问·气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。《金匮要略·五脏风寒积聚篇》曰：“热在下焦者，则尿血”。可见，在〈内经〉时代，对本病就有了初步的认识。而《太平圣惠方》曰：“虚劳之人，阴阳不和，因生客热，则血渗于脬，血得温则妄行，故因热而流散，致渗于脬而尿血也。”《景岳全书·血证》谓：“血本阴精，不宜动也，而动则为病，血主荣气，不宜损也，而损则为病。具体而言，其病机不外三条，其一为热伤血络，迫血妄行。其二为气虚不能摄血运行，血溢脉外，自小便而出。《景岳全书·血证》曰：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运行，是皆血无所主，因而脱陷而妄行。”其三为瘀血阻滞，血不循经。情志不遂，气血郁滞，或劳倦过度，气虚血滞，或“久病入络”，瘀血内停，或出血之后，离经之血未出体外，流滞体内，致血不循经，溢于脉外，使得尿血经久羁不愈。

2 病因病机

刘师认为，IgA肾病血尿的病因病机复杂，变化多端，其发病的内因是正气虚损，其中以肺、脾肾三脏亏虚最为常见。外因为感受六淫之邪，而以湿、热关系密切。

3 辨证论治

刘明教授根据本病临床表现为正虚与邪实侧重的不同，将本病分为急性发作期和慢性迁延期进行辨证论治。

3.1 急性发作期：急性期的患者常常有风热侵袭上焦的肺卫之证，或湿热蕴结下焦的肾与膀胱之证，或湿热弥漫三焦之证，重点为邪实、虽然表现有肉眼血尿，但初期表现，往往有上呼吸道感染，咽痛，咳嗽，扁桃体炎，或其他系统感染的症状，或伴有发热，也是常见的风热侵袭上焦肺卫之证[2]。刘明教授认为，在急性发作期应以祛邪为主，提出以疏风清热解毒、凉血止血为治疗原则。常用经验方为银连地黄汤加减。（金银花15 g，连翘20 g，蒲公英20 g，防风12 g，荆芥炭12 g，生地20 g，丹皮15 g，白茅根30 g，小蓟20 g，甘草9 g），加减：若见下焦湿热者，合小蓟饮子加减。若见心火亢盛者，合导赤散加减。

病例1：患者女性，20岁，2016年1月5日来我院初诊。自诉2个月前因感冒出现腰痛伴肉眼血尿，曾在中国医科大学附属一院作病理活检确诊为IgA肾病。予以潘生汀200 mg/d，黄葵胶囊3粒，日3次口服。半月后肉眼血尿消失，但镜下有潜血。现症见；咽痛，口干喜冷饮，腰部不适，小便色黄，大便干，2～3次一天，舌质红，苔薄黄，脉细数。尿常规示红细胞40以上/HP，蛋白+。中医诊断：尿血。西医诊断为IgA肾病。辨证：外感风热，直中下焦，迫血妄行。治法：疏风清热，凉血止血。方药：金银花15 g，连翘20 g，牛蒡子12 g，桔梗12 g，蒲公英20 g，防风12 g，荆芥炭12 g，生地20 g，丹皮15 g，白茅根30 g，小蓟20 g，干草9 g，7剂，水煎服。二诊：患者咽痛消失，小便色微黄，大便正常。尿常规示红细胞15/HP蛋白+，原方加女贞子15 g，旱莲草20 g，以滋养肝肾，凉血止血，7剂，水煎服。三诊：患者已无明显不适症状，唯感劳累后腰酸乏力，复查尿常规示红细胞3～5/HP，尿蛋白-。原方减荆芥炭，加杜仲20 g，寄生20 g，以补肾强腰，继服7剂以巩固疗效

3.2 慢性迁延期：慢性迁延期的患者因病程较长，病情反复发作，常常出现脏腑虚损之证，如脾肾气虚证，肝肾阴虚证，气阴两虚证等，而以脾肾气虚最为常见。在治疗上，提出健脾益肾，养血止血为主要疗法。常用经验方健脾益肾汤（黄芪20 g，太子参15 g，当归15 g，白术15 g，茯苓20 g，生地20 g，枸杞子20 g，菟丝子20 g，白茅根30 g，老头草30 g，女贞子25 g，旱莲草10 g，甘草9 g）。加减：若见肝肾阴虚证者，合知柏地黄汤加减；若见气阴两虚证者，合二至丸加减。病例2：患者男性，40岁，2016年4月8日初诊。患者于半年前无明显诱因出现浮肿，蛋白尿，血尿，于外院做肾活检诊为IgA肾病（弥漫系膜增生伴硬化），尿常规示：蛋白（++），红细胞8～15/HP。肾功能示：血肌酐160 μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L。曾予以强的松60 mg/d，保肾康3粒，日3次口服。2个月后浮肿消退，尿常规示蛋白（+），红细胞10～15/HP。肾功能示：血肌酐140 μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，强的松改为40 mg/d。现症见：腰膝酸软，周身乏力，胃纳差，睡眠可，双下肢微浮肿，小便少，大便不成形，舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉沉数。强的松4 mg/d，尿常规示无变化，红细胞10～15/HP。肾功能示：血肌酐173 μmol/L，尿素氮10.5 mmol/L。诊断：IgA肾病，慢性肾功不全（代偿期)。辨证：脾肾两虚，湿热内蕴。治法：健脾益肾，清热利湿。方药：黄芪30 g，太子参15 g，当归15 g，白术15 g，茯苓20 g，生地20 g，枸杞子20 g，菟丝子20 g，白茅根30 g，老头草30 g，连翘20 g，蒲公英30 g，甘草9 g，7剂，水煎服。另予海昆肾喜胶囊2粒，日2次口服。二诊：患者周身乏力减轻，仍感腰酸，舌质红，苔薄黄，脉沉。原方加杜仲20 g，寄生20 g，以补肾强腰。继服7剂，另予海昆肾喜胶囊。三诊：连服上方30剂后，患者自觉腰膝酸软症状明显缓解，双下肢浮肿消失，二便正常。复查尿常规示蛋白（-），红细胞3-5/HP。肾功能示：血肌酐98 μmol/L，尿素氮5.4 mmol/L。嘱继此方，以巩固疗效。

[1] 姜中涛,施浩然,关舜.中西医结合治疗以中度蛋白尿为主的IgA肾病的临床观察[J].中医药导报,2016,22(3)：83-84.

[2] 许国双,周美兰,柏明,等.IgA肾病诊疗进展[J].中华肾病研究电子杂志,2016,5(5)：203-204.