20例外伤性脾破裂合并胰腺损伤手术治疗临床观察

刘明华 焦万才

腹腔脏器损伤在外伤中比较常见, 多因暴力因素所致。而腹腔内脏器类型较多, 因此需根据实际病情进行分析, 并以此为基础制定治疗方案, 有助于在满足临床需求的前提下, 保障治疗效果, 这不仅需要完善相关人力资源、设备仪器, 还需要良好的治疗方案并且与实际情况相符合［1,2］。外伤性脾破裂合并胰腺损伤为腹腔联合损伤, 研究临床发现多因受伤原因所致, 且病情危重, 伴发症较多, 死亡风险较高。本研究选取2013年1月～2017年12月在本院接受治疗的20例外伤性脾破裂合并胰腺损伤患者, 均给予手术治疗, 并获得良好的治疗效果, 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2017年12月在本院接受手术治疗的20例外伤性脾破裂合并胰腺损伤患者作为研究对象。其中 , 男 12 例 , 女 8 例 ；年龄 7～75 岁 , 平均年龄(35.58±13.88)岁；交通事故15例, 高空坠落5例；合并肝损伤3例 , 胃肠道损伤4例 , 骨折 4例 , 休克 16例 , 其他损伤11例。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①临床资料完整, 治疗期间无脱出；②完善血尿常规、血生化检验, 参照人民卫生出版社2015年出版的《外科学》(赵玉沛、陈孝平主编)、2017年出版的《医学影像诊断学》(韩萍、于春水主编)、2015年出版的《临床诊断学》(万学红、陈红主编), 明确相应诊断；③精神系统正常；④本次研究所有患者、家属或法定代理人均对研究内容知情, 且自愿参与, 并同医院签订知情同意书。

1. 2. 2 排除标准 ①传染性疾病, 肿瘤, 血液系统疾病, 重症感染性疾病；②心、肝、肾等重要脏器严重疾病；③不耐受本次研究；④依从性较差及其他不适合参与本次研究者。

1. 3 方法

1. 3. 1 术前超声检查 13例均在术前接受超声检查, 利用PHILIPS EPIQ7 彩色多普勒超声 , 探头频率设为 3.5 MHz, 取仰卧位, 仔细探查腹部及腹腔内诸多脏器, 观察肝、脾、胰、肾等部位, 仔细探查其是否完整、大小、位置, 以及与邻近组织间解剖变化, 尤其是邻近区域内, 脏器间隙是否存在积液或积血等。操作轻柔准确、快速, 避免耽误抢救时间。

1. 3. 2 CT探查术 7例患者在术前接受CT腹部扫查, 利用GE Revloution CT 诊断仪 , 行全身平扫 , 扫查层厚 5 mm, 层距为5 mm仔细观察扫查；其中2例平扫后行加强扫描, 仔细对全身, 尤其是腹部进行重点扫查, 但仍需对全身其他部位进行仔细扫查, 避免出现遗漏。

1. 3. 3 诊断标准 按照AAST标准, 本研究中, 脾破裂中Ⅲ级者12例(60.00%)面积至少达到原有50%以上, 而且血肿仅存在于包膜下, 或实质内, 或可破裂, 或可见脾脏裂开至少达到3 cm以上, 或实质破裂已经达到脾小梁供血血管；Ⅳ级者5例(25.00%), 脾脏破裂程度已经达到脾段或累及脾门血管, 导致脾脏供血严重不足, 至少1/4脾脏供血受到影响；Ⅴ级者3例(15.00%), 脾脏实质已经广泛裂伤, 整个脾脏血液供应受严重负面影响。按照AAST标准将胰腺受到的损伤分成5级, Ⅰ～Ⅱ级均无胰腺损伤, 但损伤轻者为Ⅰ级10例(50.00%), 稍重者为Ⅱ级4例(20.00%)；Ⅲ～Ⅳ级均出现主胰管受损情况, 胰远端受损为Ⅲ级3例(15.00%), 胰近端受损为Ⅳ级2级(10.00%)；Ⅴ级1例(5.00%)为裂伤遍布胰头,且多波及十二指肠。

1. 3. 4 手术方法 所有患者均经急诊手术治疗, 按照患者实际病情判断伤情处理先后顺序, 先稳定患者生命体征, 处理脾脏破裂、血管损伤及其他损伤；待生命体征平稳后, 再处理胰腺损伤。20例患者均在本院行脾脏切除术。胰腺损伤处理方案如下：单纯引流者5例(25.00%), 彻底清除邻近坏死组织并缝合裂口止血后常规放置引流管者10例(50.00%),切除胰远端者2例(10.00%), 切除近端并吻合胃部后壁者2例(10.00%), 执行胰头及临近十二指肠者1例(5.00%)。

2 结果

20例患者中 , 手术成功 18例 (90.00%), 死亡 2 例 (10.00%)；住院时间为 15～95 d, 平均住院时间为 (29.88±7.32)d, 术后出现胰瘘者6例(30.00%)；合并膈下脓肿2例(10.00%), 其中1例并发胰腺坏死, 合并多脏器衰竭4例；死亡2例(10.00%),其中1例为失血性休克后未成功抢救, 1例系急诊手术24 h后体内出现多脏器功能衰竭；死亡2例均获得患者家属许可,接受尸检, 确定死因。

3 讨论

3. 1 诊断 近几年来, 由于我国社会的不断发展, 工业化的不断提升, 交通之间便利, 以及城市化的逐步提高, 使车祸及高空作业数量随之提高, 也使外伤性腹部脏器损伤在外伤性急救中比例逐渐升高, 因此, 运用相应的检查手段在最短时间内明确伤情, 并给予手术治疗是非常重要的。本研究中应用彩超及CT检查, 具有无创、图像清晰、经济性较好等优势, 其中彩超无辐射, 能够清晰发现血液平面、软组织损伤及血流情况, 而CT无需触碰患者身体, 较为便捷。需要注意的是, 由于彩超在肠道内气体的干扰下无法清晰反映胰腺,因次, 本研究中7例经CT检查探查伤情, 其余13例均经由彩超查看腹部伤情。胰腺损伤属于严重腹部损伤, 而且结构比较复杂, 在临床上发病率并不高, 胰腺损伤通过CT扫查能够获得较高敏感性, 但因CT设备条件所限, 因此并不适用于床旁检查［3］, 而超声则可以在床旁接受检查。因此在临床实际工作中, 需根据伤情实际情况选择合适的影像学检查措施。

3. 2 治疗 单纯外伤性脾脏破裂诊断难度不高, 若同时出现胰腺损伤时, 则可在一定程度上提高误诊率, 而且很容易被脾脏破裂所掩盖。需要注意的是, 如果脾脏及胰脏同时受损,普遍支持先脾后胰, 这可能与脾脏内部血运丰富, 一旦发生破裂, 继发腹腔大出血风险非常高有关, 很容易造成失血性休克, 进而患者死亡［4-6］。本次抢救中1例死亡患者的死因系失血性休克。由于脾脏及胰脏抢救“分秒必争”, 因此多建议在急诊科成立绿色通道, 并在检查时可联用腹部穿刺,以更加深入了解实际病情, 并快速补液扩容。而胰腺损伤则需先止血, 再去掉胰腺坏死组织, 但需尽量保存正常胰腺功能 , 降低胰管管腔下狭窄 , 甚至完全闭塞发生率［7,8］。需引起足够的重视, 尤其当需要引流时, 尽量在引流量下降至0 ml时、腹部B超复查无积液时再拔除引流管, 有助于降低假性胰腺囊肿发生率。