腹股沟疝手术中医源性血管损伤的防范及处理

韩 啸

（辽阳市中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000）

腹股沟疝是普外常见病，我国发病率为1‰～2‰，因人口老龄化、吸烟人群扩大等原因，发病率有上升趋势。腹部沟疝危害较大，一旦发生无法自愈，可并发肠穿孔、肠梗阻等并发症，甚至可致死亡[1]。手术是处理腹股沟疝的唯一可靠方法，具有根治效果。但手术具有与生俱来的风险，无论是腹腔镜还是开放手术，都需要通过切口入路，进行切除、离断等操作，腹股沟疝位置特殊、解剖结构复杂，附近血管解剖困难，易造成医源性血管损伤[2]。腹股沟疝对手术的质量要求较高，一旦发生血管损伤出血，便可能影响长远预后，增加慢性疼痛、感染等并发症发生风险。分析腹股沟疝手术医源性血管损伤原因，总结防范、处理措施非常必要。2010年1月至2016年9月，医院开展腹股沟疝手术475例，其中发生医源性血管损伤32例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组5例大血管损伤，其中男4例、女1例，年龄3～84岁，中位年龄53岁。其中腹壁下动脉损伤4例，耻骨后静脉丛损伤1例。另见27例小血管损伤，包括精索血管、提睾肌血管损伤。

1.2 方法：所有患者都采用无张力上修补术治疗，包括腹腔镜手术以及开放手术。术中血管损伤预防基本策略，在于明确解剖结构，在术中确认腹壁动脉以及输精管，腹壁下动脉始于骼外动脉，形成斜疝内环口的内界，可见搏动，是鉴别的重要方法，输精管为白色条索状物，向中下行走，跨过Cooper韧带进入内环。明确解剖步骤，同时避免在死亡三角钉内操作，腹壁下动脉构成斜疝内环口内侧的边界，可见输精管进入内环，生殖血管从外中下进入内环，二者间隙即死亡三焦，此处有髂外动脉与股神经通过，在缝合时需避免损伤。对于术中发现的出血，彻底止血，细小血管采用电凝止血，大血管按压、纱布与明胶海绵填塞、血管修补治疗。

2 结 果

小血管损伤患者采用保守治疗，其中1例保守治疗无效，术后出现局部发绀，出血较多，复行手术治疗。对于大血管损伤，均术中发现，按压、纱布与明胶海绵填塞、血管修补治疗，1例术后血肿较大，采用穿刺引流治疗。

3 讨 论

3.1 腹股沟疝手术中医源性血管损伤原因：与其他医源性损伤一样，血管损伤的发生与特殊的解剖结构如血管变异、手术操作不到位等主客观原因有关。以常见的精索血管损伤、提睾肌小血管损伤为例，多为手术剥离疝囊过程中操作不当所致，如力度过大、离断损伤等，小血管本身较脆弱，血管壁薄，易受操作损伤[3]。对于较大的重要血管损伤，发生率较低，本次研究调查5例，其中腹壁下动脉损伤4例，耻骨后静脉丛损伤1例。腹壁下动脉损伤走形相对固定，术中可直视，可见搏动或扪及，不易损伤，但少部分因复发疝导致血管走形变异，或疝囊疝环较大、腹膜外脂肪较厚，在分离结扎疝囊颈或缝合内环时，因定位把握不到位，可能造成血管损伤。脂肪瘤可能包裹动脉，导致扪及不准确，操作时误伤。耻骨后静脉丛位于耻骨膀胱间隙，一旦损伤，渗血广泛，无明确出血点，多见于分离耻骨间隙时操作失误。

除以上血管损伤外，还可见死亡冠损伤、股动脉损伤等。死亡冠是腹股沟区特殊血管段，尸体解剖发现中国人死亡冠出现率约为70%～80%，变异类型较多，导致解剖定位不准确，造成血管损伤[4]。股静脉损伤非常少见，在进行腹股沟韧带修补缝合、松解嵌顿性股疝时，可能导致股动静脉损伤，在游离耻骨梳韧带时，电刀离断距离、能量不当可致损伤。

3.2 腹股沟疝手术中医源性血管损伤防范预测护理

3.2.1 防范：腹股沟疝手术中医源性血管损伤防范主要依赖于医师在术中明确解剖结构、规范操作。针对腹壁下血管，在治疗中处理内环特别是收缩狭窄的内环时，需警惕损伤腹壁下动脉，松解疝囊颈，应禁止在内侧操作。针对耻骨后静脉丛，需在分离耻骨膀胱间隙时，避免超过耻骨支纵轴面。针对常见的精索损伤，要求术中尽量精细解剖，保护血管，在剥离疝囊时，不要随意的结扎血管，以利于保留精索完整性，避免修复后精索扭转损伤，手术过程中也应保护睾丸动脉、侧支血液循环，重建内环不应过紧，以确保不会压迫精索。

3.2.2 处理：腹壁下血管位于腹膜前间隙，若没有分离到此间隙，易被漏诊，本组对象均在术中发现，术后引流是否通畅对于腹壁下血管损伤的发现具有积极意义，一旦发生出血，采用保守治疗往往难获显著疗效。本组4例腹壁下血管损伤，1例血肿较大穿刺引流治愈，其余均未见出血停止情况，采用手术探查止血。对于耻骨后静脉丛，一般采用压迫止血，必要时缝扎止血，本组出现1例耻骨后静脉丛出血，压迫止血成功，出血停止。多与常见的精索血管损伤、提睾肌血管损伤，采用保守治疗，如补液、给予止血药物多可获得痊愈，积极控制血肿，仅1例保守治好了无效，采用再手术治疗。本组未见死亡冠、股动脉损伤，此类损伤需积极处理，除采用明胶海绵、纱布填塞外，有必要进行术中会诊[5]。对于死亡冠损伤出血，采用指压止血，同时积极抗休克，对于出后发现的死亡冠损伤，需要及时采用手术探查血管修补治疗，向血肿内注射凝血酶清除血块，预防静脉血栓形成，对于休克者需进行抗休克治疗[6]。对于股动脉损伤，需常规进行髂骨动静脉超声检查，以判断是否出现血管损伤、狭窄，术中发现的大出血，采局部加压出血可停止，加压无效者，需立即进行解剖操作，充分显露受损血管，用血管修补治疗，术后积极抗凝[4]。

3.3 小结：腹股沟疝手术中医源性血管损伤发生率较低，但不应忽视，危害较大，特别是大血管损伤，是患者死亡的主要原因，需规范操作，规范各个环节操作技术标准。

[1] 罗江 腹股沟疝无张力疝修补术疗效分析[J].中国现代普外科进展,2012,15(1):60-61

[2] 燕东,王权,薛芙珍,等.开放腹膜前间隙修补术与Lichtenstein修补术治疗腹股沟疝的系统评价[J].中国循证医学杂志 2014,14(3):320-326.

[3] 景恩义,刘雅莉,杨克虎,等.腹腔镜与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝疗效的系统评价[J].中国循证医学杂志 2010,10(7):875-881.

[4] 周禄科,赵渝,孙善全,等.国人corona morris血管的应用解剖研究[J].中国实用外科杂志,2012,32(12):1027-1030.

[5] 孙善平,崔兆清,章阳.Corona Mortis血管的解剖学特征及在腹股沟疝修补术中的研究[J].中华疝和腹壁外科杂志,2013,7(6):526-528.

[6] 张云,陈鑫,李健文,等.腹腔镜腹股沟疝修补术2056例报告[J].中国实用外科杂志,2012,32(6):462-464.